高龄冠心病的外科手术治疗

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1、吴清玉高龄冠心病的外科手术治疗清华大学第一附属医院背景随着人口的老龄化，冠心病患者的增多，需作CABG的高龄患者越来越多70岁以上高龄患者是CABG的高危因素-----2004ACC/AHACABG指南背景此类患者手术死亡率高，术后易发生多器官功能衰竭、脑血管意外、肺部感染和心律失常等并发症有必要对临床治疗结果进行研究临床资料2004年3月~2008年3月CABG治疗70岁以上高龄患者91例年龄70～83岁75岁以上22例体外循环下CABG72例，非体外循环下CABG19例临床资料临床资料临床资料两组在性别构

2、成、平均年龄、心绞痛类型、左室舒张末期直径等方面均相似术前发生急性心肌梗死、陈旧性心肌梗塞、二尖瓣关闭不全、术前IABP支持及伴发疾病的构成比无差异伴发疾病的处理控制高血压控制血糖水平改善心、肺功能伴发疾病的处理颈动脉狭窄、肾动脉狭窄狭窄≥70%的患者经皮支架植入术：CCABG组植入颈动脉支架2例，肾动脉支架2例；OPCAB组植入颈动脉支架2例，肾动脉支架1例体外循环下CABG体外循环时间50～288(108±34)分钟主动脉阻断时间20～165(70±22)分钟搭桥数2～5支(3.5±0.8),其中2支桥以

3、下6.9%，3支桥以上93.1%合并手术：室壁瘤切除3例，瓣膜手术4例非体外循环下CABG搭桥数1~4支（2.9±0.7）2支桥以下占21%，3支桥以上占79%搭桥数量CCABG组搭桥支数为3.5±0.8OPCAB组搭桥支数为2.9±0.7两组相比有显著性差异（p<0.01）搭桥材料88例左乳内动脉(96.7%)3例未使用左乳内动脉：1例为急性心肌梗塞急诊冠脉搭桥，2例为左锁骨下动脉狭窄其余为大隐静脉术后情况结果全组91例中住院死亡2例，均为COPD合并肺感染两组在呼吸机辅助、ICU时间、术后并发症等方面无显

4、著性差异结果术后随访3个月～3年，OPCAB组1例复发心绞痛，药物控制有效讨论年龄大于70岁LVEF<40%严重三支病变-----2004ACC/AHACABG指南CABG的主要危险因素讨论PTCA不稳定性心绞痛糖尿病脑血管疾病、周围血管病肾功能不全慢性阻塞性肺疾病-----2004ACC/AHACABG指南CABG的次要危险因素讨论积极控制糖尿病、肺部感染，加强肺功能锻炼颈动脉、肾动脉、股动脉超声检查脑血管意外史者，行头颅血管CT扫描OPCAB组中有3例患者发现颅内动脉狭窄，术中维持血压正常范围，术后无脑卒

5、中发生伴发疾病的处理讨论颈动脉狭窄是引起CABG术后脑损伤的高危因素冠心病患者合并严重颈动脉狭窄比例为2~14%颈动脉内膜剥脱术同期行CABG术后死亡、心肌梗塞及脑卒中的发生率为11.5%BrenerB.JVascSurg,1987,5(2):269–279.NaylorA.EurJVascEndovascSurg,2003,25(5):380–389颈动脉狭窄的治疗讨论美国德州大学回顾性分析27084例冠心病合并颈动脉狭窄临床资料，支架置入+CABG术后30天死亡和脑卒中发生率，明显低于内膜剥脱+CABG组

6、TimaranCH.JVascSurg,2008,48(2):355-360颈动脉狭窄的治疗讨论颈动脉支架置入术不需全身麻醉，阻断颅内循环时间短，无颅神经损伤，对全身血流动力学影响小本组4例患者支架置入术后两周行CABG术，围手术期及随访中均无脑卒中发生颈动脉狭窄的治疗讨论明确手术适应症仔细阅读冠状动脉造影选择好靶血管吻合的位置高质量的吻合技术注意桥的长度、角度和位置充分再血管化手术技术是手术成功的关键讨论不完全再血管化搭桥部位选择不当吻合技术差，吻合口出血吻合口狭窄搭桥材料的保护不够术后低心排、心肌梗塞、心

7、绞痛复发的主要原因吴清玉.中华外科杂志，1999,37(11):666-668讨论靶血管直径大于1.8mm脑梗塞史颈动脉狭窄或颅内血管狭窄中度以上肺功能不全慢性肾功能不全非体外循环下CABG讨论同期行瓣膜或其它心内手术心脏严重扩大靶血管直径小于1.8mm体外循环下CABG讨论术后要保持血压在正常水平控制血糖注意心功能维护漂浮导管监测肺毛压和心排量主动脉内球囊反搏技术吴清玉.冠状动脉旁路移植术指南.中华外科杂志,2006,44(22):1517-1524围术期处理结论体外循环与非体外循环下手术疗效相近，因人而异

8、。血管条件不良、病情危重者，以体外循环下手术为宜根据高龄冠心病患者的特点，处理好伴发疾病，充分改善心肌供血，高龄患者可以取得和年轻患者同样的疗效Thankyou!