冠心病外科手术

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1、冠心病的外科治疗历史第一阶段：采用手术干予机体生理FrancoisFrank:交感神经切除术治疗心绞痛(1916)Blumgrat:切除甲状腺减低心率治疗心绞痛(1933)历史第二阶段：着眼于增加侧支循环人工心包粘连Bech,etal:将胸部肌肉、肺、大网膜缝于心表面(1933～1937)Roberts:冠状静脉窦动脉化(1943)降主动脉－冠状窦吻合Vineberg胸廓内动脉植入左心室(1945)历史第三阶段:直接冠状动脉血运重建1957年Bailey冠脉内膜剥脱1958年Sones选择性冠脉造影1959年Senning,Bubost内膜剥脱＋补片成形

2、1962年FavaloroSVG-CA1964年KolessovIMA-CAonbeatingheart1964年GarrettSVG-LAD1971年FlemmaSequentialanastomosis历史第四个阶段：激光打孔心肌血运重建（TMLR)机理：破坏交感感觉神经制造新的通道：心肌大量的窦状隙一冠状动脉交通网1983年首先用于临床迄今已成为另一种外科治疗缺血性心脏病的手段易患冠心病的危险因素年龄“三高“性别　　　　　　　　肥胖易感基因　　　　　　吸烟家族史　　　　　　　过量饮酒个人史　　　　　　　缺少运动地区（南北，城乡）　社会心理因素冠心病

3、对人类的威胁1990年以来，心血管病是欧美国家头号杀手，其中70﹪死于冠心病，心脏外科手术中冠心病占70-80﹪预计到2030年，冠心病会成为全球疾病负担的第一位中国心血管病死亡人口占总死亡人口的比例由1957年的12.07﹪上升至1985年的44.4﹪，心脏外科手术冠心病仅次于风心和先心，有的医院冠心病手术已占首位，（〉50%），有逐年上升的趋势。国内外冠心病发病率比较与欧美国家比，我国冠心病发病率仍较低，但呈上升趋势死亡率198119922002男性42.4/10万49.2/10万53.2/10万女性30.5/10万32.2/10万37.6/10万经

4、济发展与冠心病的关系经济发展初期，冠心病随经济发展而上升。经济成熟期，冠心病发病率趋平或下降。国内冠心病的发病情况亦相似目前冠心病治疗方法介入治疗球囊扩张支架激光血管成形术斑块旋切术斑块旋磨术目前冠心病治疗方法1外科治疗CABGOPCABMIDCABVEDIO-ASSISTEDCABGROBOTICCABGHYBRID目前冠心病治疗方法2激光打孔(TMLR)基因及细胞移植治疗冠心病治疗方法的选择延长病人生命，提高生存质量，降低医疗费用，减少治疗风险介入和外科治疗各自的优势和适应证外科新方法与传统方法之比较冠心病的外科手术治疗外科治疗的目的解除心肌缺血缓解

5、症状延长生命预防心肌梗塞改善左室功能提高生存质量临床适应证（1）药物治疗无效的不稳定心绞痛药物治疗无效的Ⅲ－Ⅳ级心绞痛心梗后２－４周内出现的心绞痛PTCA失败后出现的急性心肌缺血或血流动力学不稳定临床适应证（2）急性进行性心肌梗塞６小时内(包括PTCA或溶栓治疗失败者）缺血性肺水肿心梗后出现并发症病理解剖指征左主干狭窄﹥50﹪二支血管病变伴明显的前降支近端病变三支血管病变伴左室功能受损三支血管病变伴左室功能正常，但运动试验阳性可逆性的心肌缺血伴左室功能严重减退可引起猝死的冠脉畸形其他心脏手术伴明显的冠脉狭窄美国心脏学会指征左主干狭窄﹥50﹪，外科治疗优于

6、内科。（病人存活中位数：外科13.3年　内科6.6年）三支病变（以50﹪为“明显狭窄”的界限，病变越靠近近端、症状越重、左室功能越差，外科指征越强）左前降支近端狭窄﹥50﹪，是影响结果的重要因素有左室功能低下者，外科手术效益亦大目前外科常规手术指征左主干狭窄﹥50﹪,尤其合并右冠病变或左室功能下降严重心绞痛，内科治疗无法控制，冠脉已证实明显狭窄（﹥70%）三支病变（﹥70%），伴左室功能受损，症状明显者心梗后并发症出现，血流动力学明显障碍其他心脏手术伴冠脉狭窄（﹥70%）左前降支近端（或二支）病变伴左室功能下降，症状明显者无症状病人的选择单支或二支（非L

7、M,LAD）病变首选保守治疗三支病变取决于左室功能心肌是否存活急诊手术指证急性心梗６小时之内PTCA出现并发症：夹层，急性缺血，顽固性心绞痛，顽固性心律失常，血压下降等心梗后并发症，内科治疗血流动力学不稳定外科治疗的局限性要有良好较粗大的远端血管要有存活的心肌外科面临的难题弥漫性血管病变的治疗心梗后心肌坏死的心衰移植血管的堵塞桥血管的选择一、大隐静脉(SV)优点：取材容易　长度足够口径较大　易于吻合缺点：易闭塞通畅率　１月90﹪１年80﹪10年50-60﹪大隐静脉(SV)的获取要点大隐静脉(SV)的获取要点大隐静脉(SV)与冠状动脉端侧吻合的要点大隐静脉

8、(SV)与主动脉吻合的要点大隐静脉(SV)与冠状动脉侧侧吻合的要点大隐静脉(SV