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时间:2019-06-17
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1、二、农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表(一)报表内容表2农村妇女宫颈癌检查项目一个案登记表编号:□□□□□□-□□-□□□-□□□□□□□姓名:年龄:联系电话:文化程度:1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上民族:1.汉2.其他身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址:省县(区)乡(街道)村(社区)号上年年份:年上报季度:第年度(一)病史情况症状性交出血无有白带异常无有月经情况周期持续时间—天/周期—天末次月经年月日绝经否是,绝经年龄 目前使用避孕方法1.未避孕2.避孕套3.避孕药(年)4.宫内节育器(年)5.
2、其他避孕方法孕产史孕次分娩次以往是否接受过宫颈癌检查1.是①三年内②三年以上2.否既往史宫颈细胞学结果异常持续()月结果:HPV检查阳性无有 如有,请注明:CIN无有 如有,请注明:宫颈癌无有 如有,请注明:生殖道感染无有 如有,请注明:其他肿瘤无有 如有,请注明:家族肿瘤史1.无 2.有如有,请注明:疾病名称患病家属与自己的关系:1、一级亲属(父母、子女、新兄弟姐妹(同父母))2、二级亲属(姑、姨、祖母、外祖母)3、三级亲属(表姐妹、堂姐妹)4、其他,请注明4(二)妇科检查外阴1.正常2.白斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.
3、其他:阴道1.正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他:分泌物1.正常2.异味3.血性4.脓性5.泡沫样6.豆渣样7.其他:子宫颈1.正常2.触血3.息肉4.糜烂5.菜花样6.其他:子宫1.正常2.大小(正常、如孕周)3.肿物(大小、性状、位置)4.脱垂5.压痛6.其他附件(盆腔)1.正常2.压痛(左、右)3.肿物(左右)(大小、性状、位置):5.其他分泌物检查1.清洁度(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度)2.滴虫3.假丝酵母菌4.加德纳菌5.线索细胞6.其他妇科检查临床诊断1.未见异常2.异常①外生殖器尖锐湿疣②滴虫性阴道炎③
4、外阴阴道假丝酵母菌病④细菌性阴道病⑤子宫肌瘤⑥宫颈炎⑦其他,请注明检查机构:检查人员:检查日期:年月日(三)HPV检查HPV检查1.阴性2.阳性⑴HPV亚型,请勾选(16,18,31,33,35,45,52,58,其他请注明⑵未分型需做宫颈细胞学检查1.是2.否检查机构:检查人员:检查日期:年月日(四)宫颈细胞学检查宫颈细胞取材方式1.巴氏涂片2.液基/薄层细胞学检查3.其他:巴氏分级1.Ⅰ级2.ⅡA3.ⅡB4.Ⅲ级5.Ⅳ级6.Ⅴ级TBS分类诊断标准1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASC-US)
5、3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)4.低度鳞状上皮内病变(LSIL)5.高度鳞状上皮内病变(HSIL)6.鳞状细胞癌(SCC)7.不典型腺上皮细胞(AGC)8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9.宫颈管原位癌10.腺癌需做阴道镜检查1.是2.否检查机构:检查人员:报告日期:年月日4(五)醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查(VIA/VILI)醋酸染色后肉眼观察(VIA)41321.未见异常(无颜色变化)2.异常或可疑癌(有白色反应)在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常A=异常C=癌症碘
6、染色后肉眼观察(VILI)41321.未见异常(染成深褐色)2.异常或可疑癌(未被碘染色)在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常A=异常C=癌症需做阴道镜检查1.是2.否检查机构:检查人员:检查日期:年月日(六)阴道镜检查接受阴道镜检查1.是(跳至“阴道镜检查评价”)2.否未接受检查的原因1.拒绝检查;2.失访;3.其他原因阴道镜检查评价1.满意2.不满意初步诊断1.未见异常2.异常①低度病变②高度病变③可疑癌④其他,请注明需做组织病理检查1.是2.否检查机构:报告人员:检查日期:年月日(六)组织病理学检查组
7、织病理学诊断1.未见异常2.异常①炎症②CIN1③CIN2④CIN3⑤原位腺癌(AIS)⑥微小浸润癌(鳞癌/腺癌)⑦浸润癌(鳞癌/腺癌)⑧其他,请注明检查机构:报告人员:诊断日期年月日44
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