宫颈癌检查个案登记表

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1、二、农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表（一）报表内容表2农村妇女宫颈癌检查项目一个案登记表编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□□□姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上民族：1.汉2.其他身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号上年年份：年上报季度：第年度（一）病史情况症状性交出血无有白带异常无有月经情况周期持续时间—天/周期—天末次月经年月日绝经否是，绝经年龄　目前使用避孕方法1.未避孕2.避孕套3.避孕药（年）4.宫内节育器（年）5.

2、其他避孕方法孕产史孕次分娩次以往是否接受过宫颈癌检查1.是①三年内②三年以上2.否既往史宫颈细胞学结果异常持续（）月结果：HPV检查阳性无有　如有，请注明：CIN无有　如有，请注明：宫颈癌无有　如有，请注明：生殖道感染无有　如有，请注明：其他肿瘤无有　如有，请注明：家族肿瘤史1.无　2.有如有，请注明：疾病名称患病家属与自己的关系：1、一级亲属（父母、子女、新兄弟姐妹（同父母））2、二级亲属（姑、姨、祖母、外祖母）3、三级亲属（表姐妹、堂姐妹）4、其他，请注明4（二）妇科检查外阴1.正常2.白斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.

3、其他：阴道1.正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他：分泌物1.正常2.异味3.血性4.脓性5.泡沫样6.豆渣样7.其他：子宫颈1.正常2.触血3.息肉4.糜烂5.菜花样6.其他：子宫1.正常2.大小（正常、如孕周）3.肿物（大小、性状、位置）4.脱垂5.压痛6.其他附件（盆腔）1.正常2.压痛（左、右）3.肿物（左右）（大小、性状、位置）:5.其他分泌物检查1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度）2.滴虫3.假丝酵母菌4.加德纳菌5.线索细胞6.其他妇科检查临床诊断1.未见异常2.异常①外生殖器尖锐湿疣②滴虫性阴道炎③

4、外阴阴道假丝酵母菌病④细菌性阴道病⑤子宫肌瘤⑥宫颈炎⑦其他，请注明检查机构：检查人员：检查日期：年月日（三）HPV检查HPV检查1.阴性2.阳性⑴HPV亚型，请勾选（16，18，31，33，35，45，52，58，其他请注明⑵未分型需做宫颈细胞学检查1.是2.否检查机构：检查人员：检查日期：年月日（四）宫颈细胞学检查宫颈细胞取材方式1.巴氏涂片2.液基/薄层细胞学检查3.其他:巴氏分级1.Ⅰ级2.ⅡA3.ⅡB4.Ⅲ级5.Ⅳ级6.Ⅴ级TBS分类诊断标准1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）

5、3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）6.鳞状细胞癌（SCC）7.不典型腺上皮细胞（AGC）8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9.宫颈管原位癌10.腺癌需做阴道镜检查1.是2.否检查机构：检查人员：报告日期：年月日4（五）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼观察（VIA）41321.未见异常（无颜色变化）2.异常或可疑癌（有白色反应）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常A=异常C=癌症碘

6、染色后肉眼观察（VILI）41321.未见异常（染成深褐色）2.异常或可疑癌（未被碘染色）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常A=异常C=癌症需做阴道镜检查1.是2.否检查机构：检查人员：检查日期：年月日（六）阴道镜检查接受阴道镜检查1.是（跳至“阴道镜检查评价”）2.否未接受检查的原因1.拒绝检查；2.失访；3.其他原因阴道镜检查评价1.满意2.不满意初步诊断1.未见异常2.异常①低度病变②高度病变③可疑癌④其他，请注明需做组织病理检查1.是2.否检查机构：报告人员：检查日期：年月日（六）组织病理学检查组

7、织病理学诊断1.未见异常2.异常①炎症②CIN1③CIN2④CIN3⑤原位腺癌（AIS）⑥微小浸润癌（鳞癌／腺癌）⑦浸润癌（鳞癌／腺癌）⑧其他，请注明检查机构：报告人员：诊断日期年月日44