宫颈癌检查个案表

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1、宫颈癌检查个案登记表编号：□□□□□□-□□-□□-□□□□□姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号（（一）知识知晓情况1.知晓（≥70%正确）2.部分知晓（≥40%～＜70%）3.不知晓（<40%）（二）病史情况症状性交出血有无白带异常有无月经情况周期持续时间—天/周期—天末次月经年月日绝经年龄　避孕方法1.避孕套2.避孕药（年）3.宫内节育器（年）4.皮下埋植5.安全期6.体外排精7.未避孕8.其他孕产史怀孕次数分娩次数自然

2、流产次数　人工流产次数　相关病史既往史宫颈细胞学结果异常持续（）月结果：HPV检查阳性　CIN　宫颈癌　盆腔炎　子宫肌瘤　卵巢肿瘤　恶性肿瘤治疗　器官移植　乳腺癌　乳腺包块　其他　家族肿瘤史备注4（三）妇科检查外阴1.正常2.白斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他阴道1.正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.纵隔或横膈8.其他分泌物1.正常2.过多3.异味4.血性5.脓性6.泡沫样7.豆渣样8.其他子宫颈1.正常2.肥大3.萎缩4.触血5.纳囊6.息肉7.溃疡8.糜烂9.菜花样10.充血11.IUD尾丝12.缺失13.其他醋酸染色后肉眼观

3、察1.无颜色变化2.有白色反应或复方碘染色后肉眼观察1.染成深褐色2.未被碘染色子宫1.正常2.位置（前、中、后）3.大小（正常、如孕周）4.肿物（大小、性状、位置）5.脱垂（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）6.压痛附件（盆腔）1.正常2.缺失3.压痛（左、右）4.增厚（左、右）5.肿物（大小、性状、位置）:分泌物检查1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度）2.滴虫3.假丝酵母菌4.加德纳菌5.线索细胞6.淋球菌①宫颈分泌物涂片检查结果②宫颈分泌物培养结果临床诊断1.正常2.异常，请注明：检查机构：检查人员：检查日期：年月日（四）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VI

4、A/VILI）醋酸染色后肉眼观察（VIA）1.正常2.异常或可疑癌在下图中记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常A=异常C=癌症碘染色后肉眼观察（VILI）1.正常2.异常或可疑癌在下图中记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常A=异常C=癌症需做阴道镜检查1.是2.否检查机构：检查人员：检查日期：年月日4（五）宫颈脱落细胞检查宫颈细胞取材方式1.巴氏涂片2.液基细胞学检查3.其他:巴氏分级标准巴氏染色（Ⅰ级、ⅡA、ⅡB、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级）TBS分类诊断标准1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）3

5、.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）6.鳞状细胞癌（SCC）7.不典型腺上皮细胞（AGC）8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9.宫颈管原位癌10.腺癌需做阴道镜检查1.是2.否检查单位：报告人员：报告日期：年月日（六）阴道镜检查阴道镜检查1.满意2.不满意初步诊断1.正常2.异常①低度病变②高度病变③可疑癌④其他，请注明需做组织病理检查1.是2.否检查单位：报告人员：检查日期：年月日（七）组织病理学检查组织病理学诊断1.阴性/炎症2.CIN13.CIN24.CIN35

6、.原位腺癌（AIS）6.微小浸润癌（鳞癌／腺癌）7.浸润癌（鳞癌／腺癌）８.其他，请注明诊断机构：报告人员：诊断日期年月日最后诊断诊断机构：诊断人员：诊断日期：年月日　44