乳腺癌检查个案登记表

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1、贵溪市农村妇女乳腺癌检查项目编号：③©Q自4□□□□□□□□□□姓名:家庭住址：贵溪市乡村组联系电话：普查日期：贵溪市妇幼保健院乳腺癌检查个案登记表编号：姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下2.初中3•高中或中专4.大专及以上民族：1.汉2.其他身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号（一）病史情况月经情况周期持续时间一天/周期一天末次月经年月日绝经否是绝经年龄孕产史孕—次分娩—次哺乳史进行母乳喂养的时间月过去是否接受过乳腺癌检查1•是①三年内②三年以上2.否既往史乳腺癌无有如有，请注

2、明：乳腺包块无有如有，请注明：有无乳腺手术史有无激素替代治疗史无有如有，请注明时间其他请注明：家族乳腺癌史无有如有，请注明：疾病名称患病家属与自己的关系注：一级亲属二级亲属=级亲属注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。=级亲属，表兄妹或堂兄妹。（二）乳腺临床检查皮肤1•正常（左、右）2.酒窝征（左、右）3•橘皮样（左、右）乳头1•正常（左、右）2.上抬（左、右）3•凹陷（左、右）4•糜烂（左、右）溢液1•无（左、右）2.单管（左、右）3.多管（左、右）4•浆液性（左、右）5•乳样（

3、左、右）6.血性（左、右）肿块左：1•无2•外上3.外下4.内上5.内下6.中央右：1•无2•外上3.外下4.内上5.内下6.中央大小左：1.5cm右：1.5cm形状左：1.圆形2•椭圆形3.分叶形4•不规则形右：1•圆形2.椭圆形3•分叶形4•不规则形硬度左：1•软2•较硬3.硬右：1•软2•较硬3.硬边缘左：1•清楚2•不清楚右：1•清楚2•不清楚表面左：1•光滑2•不光滑右：1•光滑2•不光滑活动度左:1•活动2•较差3•固定于皮肤4.固定于胸壁右：

4、1•活动2•较差3•固定于皮肤4•固定于胸壁副乳1•无2.有腋淋巴结左:1・未触及2.触及右：1.未触及2.触及锁骨上淋巴结左:1・未触及2.触及右：1.未触及2.触及初步诊断印象1.未见异常2.良性病变3.可疑恶性检查机构：检查人员：检查日期：年月日（三）乳腺彩色B超检查超声描述BI-RADS分级包块部位描述处理意见检查机构：1级：阴性，超声上无异常发现。2级：良性发现，本质上是非恶性的。3级：可能良性发现，建议短期随访。4级：可疑恶性，应考虑活检。4A级：属于低度可疑恶性；4B级：有中度可能恶性的病灶；4C级：恶性可能较大，但不象5级

5、那样典型的恶性;5级：高度提示恶性。6级：活检证实的恶性。左：点钟距乳头cm,大小：Xcm右：点钟距乳头cm,大小：_Xcm1•定期检查2.乳腺X钳靶3.转诊4.其他检查人员：检查日期：年月日（四）乳腺X铝靶检查诊断印象（BI-RADS系统）0类：现有影像未能完成评价，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。1类：正常，乳腺摄片无异常发现。2类：良性发现，存在明确的良性病灶，无恶性征象。3类：良性可能大的病灶。4类：可疑恶性的病灶，但不具备典型的恶性征象。5类：高度提示恶性的病灶，有典型乳腺癌的影像学特征

6、。6类：已行活检证实为癌。处理意见1・定期检查随访2.活检3.转诊4.其他检查单位：报告人员：报告日期：年月日最终追访结果失访情况1•是2.否病理结果病理TNM分期TNM期别：诊断机构：诊断人员：诊断日期：年月曰最后诊断1.未见异常2.异常：（1）乳腺增生（2）乳腺纤维腺瘤（3）乳腺炎（5）小叶瘤变（6）导管原位癌（7）微小浸润癌（9）其他，请注明（4）乳腺导管内乳头状瘤（8）浸润癌诊断机构：诊断人员：诊断日期：年月曰治疗情况接受乳腺癌治疗：1•是2•否