乳腺癌个案表和季报表

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1、乳腺癌检查个案登记表编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上民族：1.汉2.其他身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号（一）病史情况月经情况周期持续时间—天/周期—天末次月经年月日绝经否是绝经年龄　孕产史孕次分娩次哺乳史进行母乳喂养的时间月过去是否接受过乳腺癌检查1.是①三年内②三年以上2.否既往史乳腺癌无有　如有，请注明：乳腺包块无有　如有，请注明：有无乳腺手术史有无激素替代治疗史无有如有，请注明时

2、间其他请注明：　家族乳腺癌史无　有如有，请注明：疾病名称患病家属与自己的关系注：一级亲属二级亲属三级亲属注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三级亲属，表兄妹或堂兄妹。3（二）乳腺临床检查皮肤1.正常（左、右）2.酒窝征（左、右）3.橘皮样（左、右）乳头1.正常（左、右）2.上抬（左、右）3.凹陷（左、右）4.糜烂（左、右）溢液1.无（左、右）2.单管（左、右）3.多管（左、右）4.浆液性（左、右）5.乳样（左、右）6.血性（左、右）肿块左：1.无2.外上3.外下4.内上5

3、.内下6.中央右：1.无2.外上3.外下4.内上5.内下6.中央大小左：1.<1cm2.1-2cm3.2-5cm4.>5cm右：1.<1cm2.1-2cm3.2-5cm4.>5cm形状左：1.圆形2.椭圆形3.分叶形4.不规则形右：1.圆形2.椭圆形3.分叶形4.不规则形硬度左：1.软2.较硬3.硬右：1.软2.较硬3.硬边缘左：1.清楚2.不清楚右：1.清楚2.不清楚表面左：1.光滑2.不光滑右：1.光滑2.不光滑活动度左：1.活动2.较差3.固定于皮肤4.固定于胸壁右：1.活动2.较差3.固定于皮肤4.固定于胸壁副乳1.无2.

4、有腋淋巴结左：1.未触及2.触及右：1.未触及2.触及锁骨上淋巴结左：1.未触及2.触及右：1.未触及2.触及初步诊断印象1.未见异常2.良性病变_________3.可疑恶性检查机构：检查人员：检查日期：年月日（三）乳腺彩色B超检查超声描述BI-RADS分级1级：阴性，超声上无异常发现。2级：良性发现，本质上是非恶性的。3级：可能良性发现，建议短期随访。4级：可疑恶性，应考虑活检。4A级：属于低度可疑恶性；4B级：有中度可能恶性的病灶；4C级：恶性可能较大，但不象5级那样典型的恶性；5级：高度提示恶性。6级：活检证实的恶性。包块

5、部位描述左：点钟距乳头cm，大小：×cm右：点钟距乳头cm，大小：×cm处理意见1.定期检查2.乳腺X钼靶3.转诊4.其他检查机构：检查人员：检查日期：年月日3（四）乳腺X钼靶检查诊断印象（BI-RADS系统）0类：现有影像未能完成评价，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。1类：正常，乳腺摄片无异常发现。2类：良性发现，存在明确的良性病灶，无恶性征象。3类：良性可能大的病灶。4类：可疑恶性的病灶，但不具备典型的恶性征象。5类：高度提示恶性的病灶，有典型乳腺癌的影像学特征。6类：已行活检证实为癌

6、。处理意见1.定期检查随访2.活检3.转诊4.其他检查单位：报告人员：报告日期：年月日最终追访结果失访情况1.是2.否病理结果病理TNM分期TNM期别：诊断机构：诊断人员：诊断日期：年月日　最后诊断1．未见异常2．异常：（1）乳腺增生（2）乳腺纤维腺瘤（3）乳腺炎（4）乳腺导管内乳头状瘤（5）小叶瘤变（6）导管原位癌（7）微小浸润癌（8）浸润癌（9）其他，请注明诊断机构：诊断人员：诊断日期：年月日　治疗情况接受乳腺癌治疗：1.是2.否3乳腺癌检查个案登记表填表说明一、检查表格编号说明所有接受检查的个人资料需要统一编码，编码共16位

7、，第1～6位为项目地区编码，是由国家统一编制的行政区划代码，其中包括省编码2位、地市编码2位、县区编码2位；7～8为乡镇/街道编码2位，9～11为行政村/居委会编码3位；第12～16位为检查对象顺序编码（是被抽样行政居委会/村内检查对象的顺序编码）。例如：辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象编码可设为210502-01-001-01000。行政区划代码街道编码居委会编码检查对象顺序编码辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象第1～6位第7～8位第9～11位第12～15位2105020100101

8、000如果抽取的居民/村民小组中检查对象数量少于样本量要求，应追加抽取附近的居民/村民小组，追加抽取的居委会/村的编码顺次为“02、03……”，如果该乡（镇）/街道所有村/居委会中检查对象仍少于样本量要求，则追加抽取附近的乡（镇）/街道，追加抽取的