宫颈癌乳腺癌检查个案登记表

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1、宫颈癌检查个案登记表编号：姓名：年龄：联系电话：文化程度：1•小学及以卜2.初屮3•高屮或屮专4.大专及以上民族：1.汉2.具他身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□口住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号上报年份：年上报季度：第季度（一）病史情况症状性交出血无有口带界常无有月经情况周期持续时间一天/周期一天末次刀经年月日绝经否是，绝经年龄冃前使用避孕方法L耒避孕2.避孕套3.避孕药（年）4.宫內节育器（年）5.其他避孕方法孕产史孕—次分娩—次以往接受过宫颈癌检杏1.是①三年内②三年以上2.否既往史宫颈细胞学结果异常持续（）月结果：HPV检査

2、阳性无冇如冇，请注明：CIN无有如有，请注明：宫颈癌无有如有，请注明：生殖道感染无有如有，请注明：其他肿瘤无有如有，请注明：家族肿瘤史1•无2.有如有，请注明：疾病名称患病家属与口己的关系®—级亲属二级亲属三级亲属注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三级亲属，表兄妹或堂兄妹。（二）妇科检查外阴1.正常2.口斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他：阴道1.正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他：分泌物1•正常2.异味3.血性4.脓性5.泡沫样6.豆渣样7.其他:了宫颈1•正

3、常2.触血3.息肉4•糜烂样5.菜花样6.其他：子宫1•正常2.人小（正常、如孕周）3.肿物（人小、性状、位置）4.脱垂5.压痛6.其他附件（盆腔）1.正常2.压痛（左、右）3.肿物（左右）（大小、性状、位置）：5.其他分泌物检查1•清洁度（I度、II度、III度、IV度）2.滴虫3.假丝酵母菌4.加德纳菌5.线索细胞6.一其他妇科检查临床诊断1•未见界常2.异常①外生殖器尖锐湿疣②滴虫性阴道炎③外阴阴道假丝酵母菌病④细菌性阴道病⑤宫颈炎⑥子宫肌瘤⑦其他，请注明检查机构：检查人员：检査口期：年刀日（三）HPV检查HPV检查1•阴性2.阳性（1）HP

4、V亚型，请勾选（16,18,45,31,33,52,58,35,其他请注明）（2）未分型需做宫颈细胞学检查1.是2.杏检杳机构：检查人员：检查F1期：年月FI（四）宫颈细胞学检查宫颈细胞収材方式1.巴氏涂片2.液基/薄层细胞学检查3.一其他：巴氏分级1.1级2.IIA3.IIB4.III级5.IV级6.V级TBS分类报告结果1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上应细胞（ASC-US）3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）4.低度鳞状上皮内病变（LS1L）5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）6.鳞状细胞癌（

5、SCC）7•不典型腺上皮细胞（AGC）&不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9.宫颈管原位癌10.腺癌需做阴道镜检查1.是2.否检查单位：报告人员：报告日期：年月日（五）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（V1A/V1L1）醋酸染色麻肉眼观察（VIA）1.未见异常（无颜色变化）2.异常或可疑癌（有白色反应）4/P】在下图屮用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变（N二正常A二界常O癌症3VLZ2碘染色后肉眼观察（VILI）1.未见异常（染成深褐色）2.界常或可疑癌（未被碘染°厂「、1色）（爲）在下图中用字母记录观察到的侮一彖限的最严重的界常病变32

6、N二正常A二异常C二癌症7^需做阴道镜检查1.是2.否检查机构：检查人员：检杏日期：年月日（六）阴道镜检査接受阴道镜检杏1.是（跳至“阴道镜检查评价”）2.否未接受检查的原因1拒绝检查；2失访；3其他原因阴道镜检查评价1•满意2.不满意初步诊断1.未见异常2.异常①低度病变②高度病变③可疑癌④英他，请注明需做纽织病理检查1.是2.否检査单位：报告人员：检查日期：年月日（七）组织病理学检查组织病理学诊断1.未见异常2.异常①炎症②CTN1③CTN2④CTN3⑤原位腺癌（AIS）⑥微小浸润癌（鳞癌/腺癌）⑦浸润癌（鳞癌/腺癌）⑧其他，请注明诊断机构：报

7、告人员：诊断日期年月日最后诊断1.未见异常2.异常：（包括纟fl织病理学检查结果和临床诊断）（1）C1N1（2）C1N2（3）C1N3（4）宫颈原位腺癌（A1S）（5）宫颈微小浸润癌（鳞癌/腺癌）（6）宫颈浸润癌（鳞癌/腺癌）（7）滴虫性阴道炎（8）外阴阴道假丝酵母菌病（9）细菌性阴道病（10）外生殖器尖锐湿疣（11）了宫肌瘤（12）宫颈炎（13）其他，请注明（14）不详诊断机构：诊断人员：诊断日期:月日随访治疗情况宫颈病变随访情况1.已随访2.失访宫颈病变接受治疗1.是2.否3.不详（注明原因）其他肿瘤•随访情况1•己随访2.失访其他肿瘤接受治疗

8、1.是2.否3.不详（注明原因）乳腺癌检查个案登记表编号：姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下2.初中3•高中或