宫颈癌检查个案1

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1、宫颈癌检查个案登记表编号：---姓名：年龄：联系电话：文化程度：1•小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上身份证号：住址：山东省单县（区）徐寨乡（街道）村（社区）号（一）知识知晓情况1•知晓（270%正确）2.部分知晓（$40%〜＜70%）3.不知晓（〈40%）（二）病史情况症状性交出血有无门带异常有无月经情况周期持续吋间一天/周期28-天末次月经年月日绝经年龄避孕力法1.避孕套2.避孕药（年）3.宫内节育器（年）4.皮卜埋植5.安全期6.体外排精7.未避孕&其他孕产史怀孕次数分娩次数门然

2、流产次数人工流产次数相关病史既往史宫颈细胞学结果异常持续（）月结果：HPV检查阳性有无丁如有，请注明：CIN有无丁如有，请注明：宫颈癌冇无丁如冇，请注明：盆腔炎有无丁如有，请注明：子宫肌瘤有无丁如有，请注明：卵巢肿瘤有无丁如有，请注明：恶性肿瘤治疗有无丁如有，请注明：器官移植有无丁如有，请注明：乳腺癌有无丁如有，请注明：乳腺包块有无"如有，请注明：其他请注明：家族肿瘤史有无如有，请注明：备注（三）妇科检査外阴1•正常2.白斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他：阴道1.正常2.充血3.溃疡4.

3、湿疣5.疱疹6.肿物7.纵隔或横隔&其他：分泌物1•正常2.过多3.异味4•血性5.脓性6.泡沫样7.豆渣样&具他：子宫颈1.正常2.肥人3.萎缩4.触血5.纳囊6.息肉7.溃疡8.糜烂9•菜花样10.充血11.IUD尾丝12.缺失13.其他:醋酸染色后肉眼观察1.无颜色变化2.有白色反应或复方碘染色后肉眼观察1.染成深褐色2.耒被碘染色子宫1•正常2.位置（前、中、后）3.大小（正常、如孕周）4.肿物（人小、性状、位置）5.脱垂（I度、II度、III度）6.压痛7.缺失8.其他附件（盆腔）1•正

4、常2.缺失3.压痛（左、右）4.增厚（左、右）5.肿物（大小、性状、位置）：6.其他分泌物检杳1.清洁度（I度、II度、III度、IV度）2.滴虫3.假丝酵母菌4.加徳纳菌5.线索细胞6.淋球菌①宫颈分泌物涂片检查结果邙「【性、阴性）②宫颈分泌物培养结果邙日性、阴性）临床诊断1.正常2.异常请注明：检查机构：徐寨中心卫生院检查人员检査日期：2010年月曰（四）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼观察（VIA）1.正常2.界常或可疑癌在下图屮记录观察到的每一象限的最

5、严重的异常病变43N二正常A二异常C二癌症㊉：碘染色后肉眼观察（V1L1）1.正常2.界常或可疑癌在下图小记录观察到的毎--象限的最严重的异常病变413N二正常A二杲常C二癌症B2需做阴道镜检查1•是2•否检查机构:检杳人员：检查口期：年刀日（五）HPV检测（如未开展HPV检测，则无需填写）检测结果

6、1.阴性2.阳性：请注明具体亚型检测单位：报告人员：报告LI期：年刀口（六）宫颈脱落细胞检查宫颈细胞取材方式1.巴氏涂片2.液基/薄层细胞学检查J3.其他：巴氏分级标准巴氏染色（I级、IIa、IIb、

7、III级、IV级、V级）TBS分类诊断标准1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）6.鳞状细胞癌（SCC）7•不典型腺上皮细胞（AGO&不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9.宫颈管原位癌10.腺癌需做阴道镜检查1.是2.否检查单位：报告人员：报告口期：年月LI（七）阴道镜检查需做阴道镜检查的妇女是否进行了阴道镜检查1.是（继续填写“阴道

8、镜检查”的内容）2.否（继续填写“未进行阴道镜检查的原因”）未进行阴道镜检杳的原因1拒绝阴道镜检查；2失访；3其他原因阴道镜检查1.满意2.不满意初步诊断1.正常④其他,2.界常①低度病变②高度病变③可疑癌请注明需做组织病理检查1•是2•否检查单位：报告人员：检查FI期：年月日（八）组织病理学检查组织病理学诊断1•阴性/炎症2.CIN13.CIN24.CIN35.原位腺癌（AIS）6.微小浸润癌（鳞癌/腺癌）7.浸润癌（鳞癌/腺癌）8.其他，请注明诊断机构：中心医院报告人员：诊断H期年月H最后诊断

9、1.未见异常2.异常:①C1N1②CIN2③C1N3④原位腺癌（AIS）⑤微小浸润癌（鳞癌/腺癌）⑥浸润癌（鳞癌/腺癌）⑦生殖道感染⑧其他，请注明诊断机构：诊断人员：诊断H期：年月日宫颈癌检査个案登记表填表说明一、检查表格编号说明所有接受检查的个人资料需要统一编码，编码共15位，第1〜6位为项目地区编码，是由国家统一编制的行政区划代码，其中包括省编码2位、地市编码2位、县区编码2位；7〜8为乡氛/街道编码2位，9〜10为行政村/居委会编码2位；第11〜15位为检查对象顺序编码（是被