表2宫颈癌检查个案登记表

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1、宫颈癌检查个案登记表宫颈癌检查个案登记表编号：□□口□口姓名：年龄：联系电话:文化程度：1•小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上编号：□□口□口姓名：年龄：联系电话：文化程度：1•小学及以下2•初中3.高中或中专4•大专及以上身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号（一）知识知晓情况1、知晓（＞70%正确）2、部分知晓（＞40%-＜70%）3、不知晓（＜40%）（二）病史情况症状性交出血有无白带异常

2、有无月经情况周期持续时间一天/周期一天末次月经年月日绝经年龄避孕方法1・避孕套2.避孕药（年）3.宫内节育器（年）4.皮下埋植5.安全期6.体外排精7.未避孕8.其他孕产史怀孕次数分娩次数自然流产次数人工流产次数相关病史既往史宫颈细胞学结果异常持续（）月结果：HPV检查阳性CIN宫颈癌盆腔炎子宫肌瘤卵巢肿瘤恶性肿瘤治疗器官移植乳腺癌乳腺包块其他家族肿瘤史备注住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号（一）知识知晓情况1、知晓（＞70%正确）2、部分知晓（＞40%-＜70%）3、不知晓（＜40%）（二）病

3、史情况症状性交出血有无白带异常有无月经情况周期持续时间一天/周期一天末次月经年月日绝经年龄避孕方法1•避孕套2.避孕药（年）3.宫内节育器（年）4.皮下埋植5•安全期6.体外排精7.未避孕8.其他孕产史怀孕次数分娩次数自然流产次数人工流产次数相关病史既往史宫颈细胞学结果异常持续（）月结果：HPV检查阳性CIN宫颈癌盆腔炎子宫肌瘤卵巢肿瘤恶性肿瘤治疗器官移植乳腺癌乳腺包块其他家族肿瘤史备注（三）妇科检查外阴1.正常2.白斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他阴道1.正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱

4、疹6.肿物7.纵隔或横膈&其他分泌物1•正常2.过多3.异味4.血性5•脓性6•泡沫样7•豆渣样8•其他子宫颈1.正常2.肥大3.萎缩4.触血5.纳囊6.息肉7.溃疡8.糜烂9•菜花样10•充血11.IUD尾丝12•缺失13•其他醋酸染色后肉眼观察1.无颜色变化2.有白色反应或复方碘染色后肉眼观察1•染成深褐色2.未被碘染色子宫1•正常2.位置（前、中、后）3.大小（正常、如孕周）4.肿物（大小、性状、位置）5.脱垂（I度、II度、III度）6•压痛附件（盆腔）1.正常2.缺失3.压痛（左、右）4.增

5、厚（左、右）5.肿物（大小、性状、位置）：分泌物检查1•清洁度（I度、II度、III度、IV度）4.加德纳菌5.线索细胞6.淋球蘭①宫颈分泌物涂片检查结果2.滴虫3.假丝酵母菌②宫颈分泌物培养结果临床诊断1•正常2.异常，请注明：检查机构：检查人员：检查日期：年月日（四）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI）1匸常2异堂我可辭瘟在下图中记录观察到的每一象限的最严重的异常病变醋酸染色后肉眼观察（VIA）N=正常A=异常C=癌症1.正常2.异常或可疑癌在下图中记录观察到的每一象限的最严重

6、的异常病变碘染色后肉眼观察（VILI）N=正常A=异常C=癌症、丄/2需做阴道镜检查1•是2否检查人员:检查机构:检查日期：年月日（三）妇科检查外阴1.正常2.白斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他阴道1.正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.纵隔或横膈8.其他分泌物1.正常2.过多3.异味4.血性5.脓性6.泡沫样7.豆渣样8.其他子宫颈1.正常2.肥大3.萎缩4.触血5.纳囊6.息肉7.溃疡8.糜烂9.菜花样10•充血11.IUD尾丝12.缺失13•其他醋酸染色后肉眼观察1.无颜色

7、变化2.有白色反应或复方碘染色后肉眼观察3.染成深褐色4.未被碘染色子宫1.正常2.位置（前、中、后）3.大小（正常、如孕周）4.肿物（大小、性状、位置）5.脱垂（I度、II度、III度）6•压痛附件（盆腔）1.正常2.缺失3•压痛（左、右）4.增厚（左、右）5.肿物（大小、性状、位置）：分泌物检查1・清洁度（I度、II度、III度、W度）2.滴虫3.假丝酵母菌4.加德纳菌5•线索细胞6.淋球菌①宫颈分泌物涂片检查结果②宫颈分泌物培养结果临床诊断3.正常4.异常，请注明：检查机构:检查人员:检查日期：

8、年月日Mi（四）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI）2.正常2.异常或可疑癌12在下图中记录观察到的每一象限的最严重的异常病变醋酸染色后肉眼观察（VIA）N=正常异常C=癌症2•正常2•异常或可疑癌在下图中记录观察到的每一象限的最严重的异常病变碘染色后肉眼观察（VILI）N=正常A=异常C=癌症（五）宫颈脱落细胞检查宫颈细胞取材方式1.巴氏涂片2.液基细胞学检查3.其他：巴氏分级标准巴氏染色（I级、IIa、IIb、III级、IV级、Y