HIV抗体报表及检测咨询个案登记表

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1、艾滋病病毒抗体筛查情况统计报表样本来源筛查人次数筛查阳性人次数确证检测数确证阳性数术前检测　　　　受血（制品）前检测　　　　性病门诊　　　　其他就诊者检测　　　　婚前检查（含涉外婚检）　　　　孕产期检查　　　　自愿咨询检测（VCT）　　　　阳性者配偶或性伴检测　　　　女性阳性者子女检测　　　　职业暴露检测　　　　娱乐场所人员体检　　　　有偿供血（浆）人员检测　　　　无偿献血人员检测　　　　出入境人员体检　　　　新兵体检　　　　强制/劳教戒毒人员检测　　　　 妇教所/女劳收教人员检测　　　　 其他羁

2、押人员体检　　　　 专题调查（请注明人群）（应可自行加行，即增加人群）　　　　 其他（应可自行加行，即注明其他类别）　　　　  合计　　　　报告人：报告日期：年月日附件3检测咨询个案登记表咨询点编码*：□□□□□□□□□个人编码*：□□□□性别*：□男□女出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄_______，年龄单位：□岁□月□天）婚姻状况：□未婚□已婚有配偶□离异或丧偶□不详文化程度：□文盲□小学□初中□高中或中专□大专及以上联系电话：___________________________

3、_求询者来源*（单选）：□主动求询□高危人群外展服务□转介求询（□医院、□计生机构、□妇幼机构、□其他机构）主要求询原因*（单选）：□注射毒品史□配偶/固定性伴阳性史□商业异性性行为史□非商业非固定异性性行为史□男男性行为史□献血浆史□输血/血制品史□母亲阳性史□职业暴露史□手术史□无高危行为史□配偶/固定性伴有高危行为□其它（请注明：）既往是否接受过HIV抗体检测*：□是，HIV抗体阴性□是，HIV抗体阳性□是，HIV抗体筛查阳性反应□是，HIV抗体不确定□是，不知道结果□否本次是否进行HIV抗

4、体筛查检测*：□是□否（跳至下一栏）本次筛查检测结果是：□HIV抗体待复检□HIV抗体阴性如本次筛查检测结果是“HIV抗体待复检”：（1）最近是否出现下列结核相关症状*（可多选）：□咳嗽、咳痰持续2周以上□反复咳出的痰中带血□夜间经常出汗□无法解释的体重明显下降□经常容易疲劳或呼吸短促□反复发热持续2周以上□淋巴结肿大□结核病人接触史（2）填写求询者以下几项信息：求询者姓名：_________________（求询者家长姓名：________________）民族：___________族身份证号

5、码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□现住地址：________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)户籍地址：________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)本次是否进行梅毒血清抗体检测*：□是，梅毒抗体阴性□是，梅毒抗体阳性□否本次是否提供了检测后咨询：□是（日期：_____年___月___日）□否本次咨询/检测后提供如下哪些转介服务（可多

6、选）*：□提供HIV抗体确认检测机构信息□提供CD4+淋巴细胞检测的机构信息□提供抗病毒治疗或相关医疗机构信息□提供性病诊断治疗机构的信息□提供机会性感染治疗及其它艾滋病相关疾病治疗机构的信息□提供预防母婴传播干预服务的机构信息□提供心理咨询和帮助机构的信息□提供结核诊断治疗机构的信息□提供社区美沙酮维持治疗门诊信息□提供清洁针具交换点（中心）的信息□提供妇女健康关爱中心信息□其它（请说明）_________________□未提供转介服务咨询员：___________填表日期：_______年_

7、___月____日备注：*为必填项。