孕产妇检测咨询个案登记表

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1、附件3孕产妇检测咨询个案登记表咨询单位*：　个人编码*：□□□□性别*：□男□女出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄_______，年龄单位：□岁□月□天）婚姻状况：□1.未婚□2.已婚有配偶□3.离异或丧偶□4.不详文化程度：□1.文盲□2.小学□3.初中□4.高中或中专□5.大专及以上联系电话：____________________________求询者类型*（单选）：□1.有注射毒品史者□2.有非婚异性性行为史者□3.配偶/固定性伴阳性者□4.有男男性行为史者□5.有献血（浆）史者□6.有输血/

2、血制品史者□7.母亲阳性者□8.有职业暴露史者□9.有手术史者□10有性病史者□11.其他_______(请注明)□12.不详既往是否接受过HIV抗体检测*：□1.是，HIV抗体阴性□2.是，HIV抗体阳性□3.是，HIV抗体筛查阳性反应□4.是，HIV抗体不确定□5.是，不知道结果□6.否本次是否进行HIV抗体筛查检测*：□1.是□2.否（跳至下一栏）本次筛查检测结果是：□1.HIV抗体阳性反应□2.HIV抗体阴性反应如果是HIV抗体阳性反应，填写求询者以下几项信息：求询者姓名：_______________

3、__（求询者家长姓名：________________）民族：___________族身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业：幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（）、不详现住地址：________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)户籍地址：________省________市________县_

4、_______乡(镇、街道)__________村______(门牌号)本次咨询/检测是否提供了检测前咨询服务*：□1.是（日期：_____年___月___日）□2.否本次咨询/检测是否提供了检测后咨询服务：□1.是（日期：_____年___月___日）□2.否本次咨询/检测是否提供艾滋病相关宣传材料*：□1.是（____份）□2.否本次咨询/检测是否提供安全套*：□1.是（____个）□2.否本次咨询/检测后提供如下哪些转介服务（可多选）*：咨询员：___________填表日期：_______年____月_

5、___日*号为必填项目附件4孕产妇艾滋病快速筛查（咨询）登记表序号姓　名住　　　　　　　址　　　　　怀孕时间检测（咨询）时间检测结果试剂批号