检测咨询个案登记表 新版

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1、检测咨询个案登记表咨询点编码*：□□□□□□□□□个人编码*：□□□□性别*：□男□女出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄_______，年龄单位：□岁□月□天）婚姻状况：□未婚□已婚有配偶□离异或丧偶□不详文化程度：□文盲□小学□初中□高中或中专□大专及以上联系电话：____________________________求询者来源*：□主动求询□高危人群外展服务□转介求询如是转介求询，请选择转介求询机构*：□医院□计生机构□妇幼机构□其他机构主要求询原因（单选）*：□有注射毒品史者□配偶/固定性伴阳性者□商业异性性行为史□非商业非固定异性性行为史□男男性行

2、为史□献血浆史□输血/血制品史者□母亲阳性者□职业暴露史者□手术史者□无高危行为史□其他_______(请注明)既往是否接受过HIV抗体检测*：□是，HIV抗体阴性□是，HIV抗体阳性□是，HIV抗体筛查阳性反应□是，HIV抗体不确定□是，不知道结果□否本次是否进行HIV抗体筛查检测*：□是□否（跳至下一栏）本次筛查检测结果是：□HIV抗体待复检□HIV抗体阴性反应如本次筛查检测结果是"HIV抗体待复检"：（1）最近是否出现下列结核相关症状（可多选）*：□咳嗽、咳痰持续2周以上□反复咳出的痰中带血□夜间经常出汗□无法解释的体重明显下降□经常容易疲劳或呼吸短促□反复发热

3、持续2周以上□淋巴结肿大□结核病人接触史□无结核相关症状（2）填写求询者以下几项信息：求询者姓名：_________________（求询者家长姓名：________________）名族：_______身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□现住地址：________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)户籍地址：________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)本次师傅进行梅毒血清抗体检测*：□是，梅毒抗体

4、阴性□是，梅毒抗体阳性□否本次咨询/检测后提供如下哪些转介服务（可多选）*：□提供HIV抗体确认检测机构信息□提供CD4+淋巴细胞检测的机构信息□提供抗病毒治疗或相关医疗机构信息□提供性病诊断治疗机构的信息□提供机会性感染治疗及其它艾滋病相关疾病治疗机构的信息□提供预防母婴传播干预服务的机构信息□提供心理咨询和帮助机构的信息□提供结核诊断治疗机构的信息□提供社区美沙酮维持治疗门诊信息□提供清洁针具交换点（中心）的信息□提供妇女健康关爱中心信息□其它（请说明）_________________□未提供转介服务咨询员：___________填表日期：_______年___

5、_月____日备注：*为必填项。《检测咨询个案登记表》填表说明咨询点编号：前六位为检测咨询点所在县（区）的国家统一行政区划代码，第七位为检测咨询点类别编号，具体如下：咨询点设在疾病预防控制中心，数码1；咨询点设在综合医院（包括中医院），数码2；咨询点设在性病中心或皮防所，数码3；咨询点设在妇幼保健机构（站），数码4；咨询点设在计划生育服务（指导）站，数码5；咨询点设在婚姻登记处或民政部门，数码6；咨询点设在乡镇卫生院，数码7；咨询点设在美沙酮门诊，数码8；咨询点设在其它机构，数码9。最后两位为该地区该类别检测咨询点的序号，从01开始计数，以后为02、03…。咨询点编号

6、也可按照《全国艾滋病检测咨询点名录》中的咨询点编号填写。个人编码：由于检测前咨询是匿名服务，因而咨询员可以给求询者一个代码或编号，但这个代码和编号要与HIV筛查检测单的代码或编号保持一致。性别：在相应的性别前打√。出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。婚姻状况：求询者咨询时的婚姻状况。“未婚”是指迄今没有进行过婚姻登记；“已婚有配偶”是指办理了国家法律婚姻登记手续，并且不处于离异、分居或丧偶状态；未办理国家法律婚姻登记手续，但

7、同居共同生活，视为“已婚有配偶”类别。“不详”是指求询者未能提供目前的婚姻状况或者不能确定其婚姻状况。在表中相应内容前打√。文化程度：在相应的文化程度前打√。文化程度是指求询者最高学历或相当学历。文盲：指不识字或识字很少。小学：指小学程度的毕业生、肄业生和在校学生，也包括没有上过小学，但能阅读通俗书报，能写便条。初中：指初中程度的毕业生、肄业生和在校学生，及相当于初中程度的人。高中及中专：指高中及中专程度的毕业生、肄业生和在校学生，及相当于高中程度的人。大专及以上：指大专程度或以上的毕业生、肄业生和在校学生，及相当于大专及以上程度的人。联系电话：填写