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1、缺血性心脏病的 外科治疗进展南京医科大学一附院江苏省人民医院胸心外科陈亦江冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，指由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血，缺氧而引起的心脏病冠心病治疗的发展概况1959年Sones冠状动脉造影1967年Favaloro等冠状动脉旁路手术(CABG)1979年Cuntzing经皮穿刺冠状动脉成形术80年代Mithoseini激光打孔心肌血运重建术90年代Benettl和Buffolo非体外循环心脏不停跳搭桥手术Benettl和Jasen微创冠状动脉搭桥术手术指征三支病变左主干病
2、变冠心病合并其它心脏病冠心病＋心肌梗塞并发症介入治疗失败冠状动脉旁路供体材料自体静脉自体动脉组织工程材料人造血管钛合金管道自体静脉以大隐静脉为代表的自体静脉优点：易于获得，短期内通畅率较高缺点：移植静脉堵塞自体动脉乳内动脉(IMA)乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果，明显降低死亡率，其5年内通畅率88%，10年通畅率83%目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料桡动脉(RA)RA可利用长度为17-20cm，口径大，管壁较厚，易于吻合，其5年通畅率达85%胃网膜右动脉(RGEA)5年通畅率为82.1%，具备良好的
3、带蒂移植条件，切口向腹部延伸5cm，即可达到各主要冠状动脉分支锁骨下动脉和腋动脉用于微创冠状动脉搭桥手术，安全有效，因其迄今为止末出现任何大的并发症腹壁下动脉(IEA)2年通畅率为86%长度、走行口径个体差异大，应行术前彩色血流超声检查有可能导致腹直肌缺血其他动脉脾动脉胃网膜左动脉肩胛下动脉肋间动脉组织工程材料异种血管基质上，种植自体血管内皮细胞具有自我更新能力，可自身合成细胞外基质，并发挥其生理功能，并可随其外环境的不同而重塑优点：避免了排斥反应、降低感染率，提高远期通畅率人造血管合成材料诸如聚四氖乙烯已
4、成功用于外用血管重建但用于冠状动脉搭桥时因为管腔容易堵塞而宣告失败正在进行新的尝试钛合金管道2001年Emery报道了冠状动脉搭桥的一种新方法，即使用L型钛合金管道建立永久性左心室——冠状动脉桥手术方法体外循环心脏停跳下CABG非体外循环心脏不停跳CABGHybird(杂交)技术机器人辅助CABG激光心肌打孔干细胞移植基因治疗心脏移植术体外循环心脏停跳下CABG体外循环心脏停跳下CABG仍是目前的常规方法外科医师可在静止、松软、无血的环境下安全舒适地进行血管吻合主要的改进为心肌保护非体外循环心脏不停跳CAB
5、G非体外循环心脏不停跳CABG被认为是发明人工心肺机后心脏外科的又一里程碑优点:不需体外循环,术后恢复快,ICU和住院时间短对高危病人,OP-CABG明显降低手术死亡率和并发症发生率,尤其神经系统并发症Hybird(杂交)技术Hybird(杂交)技术,是MIDCABG结合PTCA治疗冠心病多支血管病变通常用于有左主干病变,前降支近端病变,高龄,心功能低下,其他重要脏器功能不良的高危病人机器人辅助CABG机器人辅助CABG依赖于电视辅助胸腔镜、计算机和OPCABG技术的发展,是“微侵入”外科技术优点：只需在胸
6、部打三个孔，将外科手术创伤降低到最低程度缺点：吻合口狭窄或漏血吻合时间过长，外科医师必需经过专门的训练，机器庞大,造价昂贵激光心肌打孔激光心肌血管重建术(TransmyocardialLaserRevascularization,TMLR)俗称心肌打孔术,是通过激光束贯穿心脏缺血部位的心肌，产生心肌通道，使左室腔的氧合血可以直接营养其周围缺血缺氧的心肌，同时促使侧枝循环的形成，从而重建心肌血运，缓解心绞痛症状，改善心脏功能。激光心肌打孔激光心肌打孔(TMR)在20世纪90年代曾盛行,一期临床试验表明ＴＭＲ能
7、缓解80%冠心病人的心绞痛,病人活动耐量增加,但远期效果并不理想,大部分病人2年后心绞痛复发TMR仅适用于晚期冠心病病人,冠状动脉弥漫性病变,无法行PTCA或CABG术,心绞痛严重影响生活质量,抗心绞痛药物无效干细胞移植冠心病心肌梗死的治疗包括：血管再生和心肌再生两个方面,单纯PTCA和CABG仅增加心肌血供,心肌细胞移植和基因治疗是心血管领域研究的重点和发展方向以细胞为基础，以基因为载体的细胞＋分子的治疗的应用，将会大大改进缺血性心脏病的防治水平心肌细胞移植种类：骨骼肌干细胞，骨髓干细胞，胚胎干细胞，自体
8、心肌细胞等优点：不仅可能完全修复损伤心肌,而且可作为再血管化的辅助治疗归巢现象基因治疗用于血管再生的目标基因主要为VEGF基因，Angioprotin1等基因抢，载体，转染等由于转染率低,病毒载体可能以引起感染、肿瘤等不良反应,基因治疗二期临床试验效果不满意,暂未临床使用心脏移植术用于终末期心脏病,特别是左室射血分数<20%的患者Bridgetohearttransplantation左心辅助全心辅助（ECOMO
