XX医院缺血性心脏病外科治疗临床技术操作规范.doc

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1、XX医院缺血性心脏病外科治疗临床技术操作规范第1章冠状动脉粥样硬化性心脏病第2章左心室室壁瘤第3章心肌梗死后室间隔穿孔第4章冠心病合并颈动脉狭窄第5章冠心病合并心脏瓣膜病笫一节冠心病合并缺血性二尖瓣关闭不全第二节冠心病合并瓣膜退行性病第三节冠心病合并风湿性心脏瓣膜病……第1章冠状动脉粥样硬化性心脏病【冠状动脉旁路移植手术（CABG）适应证】通常情况下，有下列病变Z—者具备手术指征：1.50%以上狭窄的左主干或类左主干病变。2.冠状动脉三支病变，狭窄在70%以上。3.合并左心功能受损，通过心肌血运

2、重建可改善症状和心脏功能者。4.心脏介入治疗后再狭窄或介入治疗时出现并发症。5.心肌梗死并发症，如室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌及腱索断裂导致二尖瓣大量反流等。6.无痛性心肌缺血（隐性冠心病）。患者无症状，根据造影结果决定是否手术。【冠状动脉搭桥的急诊手术指征】1.发作心绞病者，特别是不稳定型或变异型心绞痛，药物治疗无效者；伴心电图和心肌酶学检查提示心肌缺血不能改善，或心内膜下心肌梗死者，应急诊手术。2.严重左主干病变伴心绞病发作，有猝死危险者。3.介入治疗屮岀现严重并发症，如穿破冠状动脉导致岀血，

3、或斑块剥脱堵塞远端管腔，伴血压下降、顽固性心律失常等。4.急性心肌梗死后发生应争取在6h内行经皮冠脉介入治疗（PCI）,刃诡更死相关血管，必要时也可外科手术；心肌梗死已超过6h,应在2周后择期手术,合并右心室梗死应在4周后手术。5.急性心梗并发症。如心肌破裂、心脏压塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂所致二尖瓣反流等，应尽早使用主动脉内球囊反挾（IABP）o【手术禁忌证】1.冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管管腔Vlmmo2•反复发生心肌梗死，发展致终末期缺血性心肌病，而且靶血管差。3.严重的肺、肝、肾等多

4、器官功能不全，不能耐受手术。3.左心室功能低下(如左心室射血分数低于20%)、长期处于慢性心衰等,不一定是手术的绝对禁忌证，如果通过左心室成形和冠脉搭桥能够改善左心室功能，可采取手术治疗。【术前准备】1.完善术前各项检查。包括心电图、超声心动图、胸部X线、冠状动脉造影以及了解患者的肝、肾、肺功能、颈动脉是否有狭窄、大隐静脉的条件等。若需要应用橈动脉，应进行Allen试验或超声检查。2.控制心肌氧耗和增加心肌灌注。术前患者服用的B受体阻滞药，钙通道阻滞药，ACEI和艄酸酯类药物，均可应用到手术当日

5、。服用阿司匹林、波力维等作用于抗血小板的抗凝药，术前应停用5〜7血必耍时皮下注射低分子肝素。3.左心室射血分数V30%,左心室舒张终末压〉2.7kPa(20mmHg)或左心室舒张末期容积＞103ml/n?,提示左心功能明显受损，给予强心、利尿等药物治疗，以尽量改善心肌供血及增加心功能储备。【操作方法及程序】CABG手术方式主耍有常规体外循环心脏停跳下CABG(CCABG)和非体外循环心脏不停跳下CABG(OPCABG)oCABG的手术路径主要是胸骨正中切口，也有一些微创小切口，如胸骨下端等。主要

6、操作程序包括：1.冠脉搭桥材料的准备最常用的是大隐静脉，其他有乳内动脉、挠动脉、小隐静脉、胃网膜动脉等。由丁乳内动脉的远期通畅率明显高于静脉，应首选与病变的前降支进行吻合。冠状动脉旁路移植吻合(体外循环下)升主动脉和右心房插管建立体外循环。经升主动脉根部灌注心脏停跳液。首先进行桥的远端吻合。必要时选择-支血管桥分别与2支或多支冠状动脉进行吻合(序贯式吻合)。近端吻合通常在升主动脉开放后心脏复跳情况下进行。如果升主动脉壁钙化或过短不宜夹侧壁钳，应在主动脉开放前做近端吻合。3.吻合完毕后拨开主动脉侧

7、壁钳，移植物排气。检查各吻合口后逐渐停机。【术后处理】冠脉动脉旁路移植术后治疗的原则是维持心肌氣的供、需平衡，维持良好的肺功能，避免低氧血症，预防低心排和心律失常，减少并有效治疗主耍并发症。术后镇静、止师能减轻患者术后丿、'、z激反应引起的高血压、心率增快，从而减少心肌的氧耗。常用镇静药物有吗啡或异丙酚静脉泵入。2.加强术后呼吸管理，维持循环稳定重症患者应放置漂浮导管，监测肺动脉压和肺楔压，血管阻力和心脏排血量、静脉氧饱和度（SvO2）等指标，药物难以控制的低心排血量应尽早行主动脉内球囊反搏支持

8、。3.心律失常的防治应严密监测心电图，维持电解质平衡，纠正低氧血症、酸中毒及低钾血症。及时进行血气及电解质的监测，特别耍注意纠正低血钾。术中安置临时心肌起搏电极，也是一个防治室性心律失常的重耍措施。4.预防围手术期心肌梗死术中保证吻合口通畅，术后常规静脉泵入硝酸甘油。5.术后抗凝冠心病术后血管桥早期阻塞与血栓形成有关，因此术后早期抗凝有利于吻合血管通畅。一般拔除气管插管后开始口服阿司匹林0」〜0.3g,每Fl1次。行冠状动脉内膜剥脱术或血管条件差、术后有心肌缺血的患者，术后渗血减少后尽早用肝素抗