XX医院动脉导管未闭心脏病临床技术操作规范

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1、XX医院动脉导管未闭心脏病临床技术操作规范【适应证】诊断明确，辅助检查提示左心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查Qp/Qs21.5,需要手术治疗。1・1岁以内婴儿出现充血性心力衰竭应积极手术。2•成人患者只要肺血管继发性病理改变尚处于可逆阶段，血流动力学仍以左向右分流为主，考虑手术治疗。3.合并感染性心内膜炎考，一般需先经抗菌药物治疗，待感染控制4〜6周后再行手术治疗。对少数药物治疗不能控制者，特别有赘生物脱落、发生动脉栓塞或有假性动脉瘤形成时，应及时手术治疗。【术前准备】全面细致地询问病史和进行有关检查，明确有无合并畸形和并发症，根据结杲确定手术方案。血、尿常规，生化全套，凝血酶原时间

2、、活动度，乙型肝炎、丙型肝炎免疫学检查，梅毒、艾滋病病原学检查。同第11章房间隔缺损术前准备1〜7项。【麻醉、体外循环方法】静脉吸入复合麻醉。应用体外循环者升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。ACT保持在400s以上，使用抑肽酶者保持在750s以上。【手术方法】1.体位及皮肤切口导管结扎闭合术多为右侧卧位，左后外第4或第3肋间进胸。2.导管结扎闭合术将压肺板安置在开胸器上，上肺叶被压向下外侧。胸切口撑开后，暴露出肺门及左上纵隔面，认清越过主动脉弓降部的左膈神经及迷走神经。纵隔胸膜切口平行迷走神经，在其后方自左锁骨下动脉起点向帅门平面切开，因为此切口前方的纵隔胸膜内有膈神经、迷走神经及喉

3、返神经，所以手术操作都在后侧进行。与过去在膈与迷走神经之间切开纵隔膜相比，其优点是导管而上的空间不受膈神经（在内侧）及迷走神经（在外侧）的限制。但应注意不要过分向肺动脉侧牵拉诸神经所在的纵隔胸膜，以免拉伤走行于导管后面的喉返神经。经胸主动脉前缘及导管下后缘游离导管后壁的松弛组织，解剖岀动脉导管下窗。但是导管的后壁往往发生粘连，所以，游离时要用锐器分离。如用钝器分离容易损伤导管及喉返神经。假如要更多地显露导管，必须用纽织蹑提起导管表面组织，剪开导管面上的心包反折，然后分离导管与肺动脉连接处，此处的导管极易受损伤而人出血，因此要十分留意。用直角钳从下窗经导管内侧向术者手指所在上窗方向分离，当钳

4、端自上窗穿出后，将一-根结扎导管用8号粗丝线从导管后拉过去。如导管较粗或四周组织粘连较重，为减少解剖导管的困难，先切开降主动脉后外侧的胸膜，用直角钳从胸降主动脉下，由后向前穿透到导管的下窗，将一•根结扎导管的8号粗丝线拉过来，然后再用直角钳经导管的上窗由前向后通到降主动脉后方，将这根丝线拉过来。结扎导管时请麻醉师加深麻醉，使收缩圧降至11.97kPa（90mmHg）左右，先结扎靠近主动脉侧的线，然后再结扎另一根线，最后在2个线结之间穿过导管做一贯穿导管的缝线而后打结。动脉导管闭合后，局部震颤应立即完全消失。局部术野充分止血后将后胸膜切口疏松地缝2〜3针,以利局部引流。胸部切口按常规闭合并放

5、置引流管。动脉导管合并中等度肺动脉高圧的闭合手术。较有经验的手术医师，可以在全麻下按常规方法进行导管闭合手术。但是在结扎导管之前，常需加深麻醉或者用适量的扩血管药（如硝普钠等），在导管张力稍许减低时，术者用手指或用银子捏住导管的屮段，暂时（1〜3min）阻断导管的血流，并观察血压以及心电图（心律、心率及ST段等）变化，如不能肯定有无心功能代偿不良，应于恢复循环片刻之后，改用止血钳阻断导管，重新观察较长时间（10〜20min）,如岀现心率增快、血压下降、心缩无力，进而出现心率减慢或心律失常等急性心力衰竭现象者，一般不宜将导管结扎，而应终止手术。经过试验确实可以做导管结扎的病例，于结扎术后，尽

6、快采取措施使血压恢复正常。这类患者如在术中无特殊失血,应尽早开始控制静脉的液体入量，以防止术后发生高血压反应。3.胸膜外导管闭合术用钝器及纱布球逐渐扩大间隙的范围，找到迷走神经并辨认出动脉导管，用4・0丝线进行结扎。不进胸腔的手术，创伤轻，对肺组织干扰也轻，术后不需放引流管，康复快，对小儿更为有利。婴幼儿发生呼吸窘迫综合征需要做导管闭合术时，只需做简便的结扎，而不必加做贯穿结扎。导管结扎手术比切断缝合手术简便，其闭合效果也相同，但在结扎时要特别警惕，务必认清喉返神经（导管的标志），不要误将导管远侧的左肺动脉当作导管而结扎。婴儿的导管壁较脆，要轻而慢地结扎，以免丝线切断管壁发生大出血。3.导

7、管切断缝合术解剖出导管，在主动脉及肺动脉两端上两把导管阻断钳，假如导管较粗或肺动脉张力较高，为防止切断导管后血管残端滑脱，在每一把Pons钳的近动脉侧再加上一把阻断钳，在两组钳之间切断导管。导管切断后，先缝闭肺动脉侧的一端，然后再缝主动脉侧残端。合并重度肺动脉高压的病例，因肺动脉张力较髙，血管壁也校脆，所以切断后应立即缝肺动脉侧的导管残端，以免残端滑脱或管壁被扯破造成修补及止血困难。血管残端用4-0或5-0-Prolen