慢性肾脏病患者血管钙化及其诊治

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1、·２３１０·中华临床医师杂志（电子版）２０１３年３月第７卷第６期ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｍａｒｃｈ１５，２０１３，Ｖｏｌ．７，Ｎｏ．６·专家笔谈·慢性肾脏病患者血管钙化及其诊治魏培丹余毅心血管疾病（ＣＶＤ）是慢性肾脏病（ＣＫＤ）患者致死于血管平滑肌全层，且ＶＳＭＣＰｉｔ唱１表达量与血磷水平、的主要原因，超过５０％的高龄透析患者死于ＣＶＤ，其风钙磷乘积及血管钙化程度密切相关。（２）高磷诱导［１］险比普通人群高出２０～３０倍。临床研究提示ＶＳＭＣ出现成骨细胞样的基因表达。高磷可诱导４０％～６０％的ＣＫＤ３～５期患者存在冠状动脉和主动ＶＳＭ

2、Ｃ表型的改变，平滑肌细胞标记ＳＭＡ和ＳＭ２２的脉的钙化，而ＣＫＤ５期患者的钙化率高达８０％～消失及成骨细胞标记，如骨桥蛋白、核心结合因子α唱１［２］［３］９０％。临床组织学和影像学研究表明，ＣＫＤ５期（Ｃｂｆα唱１）、骨碱性磷酸酶及骨钙蛋白的出现。最新的患者在发生心血管事件之前即有广泛的血管钙化，其研究表明，高磷促进ＶＳＭＣ表型转化可能与高磷刺激血管和瓣膜钙化程度较普通人群更加严重。血管钙化ＳＭＡ２２α启动子甲基化、Ｃｂｆα唱１表达增加及骨碱性磷［７］已成为ＣＫＤ患者心血管事件增加的独立危险因素。酸酶升高相关。高磷诱导的残肾大鼠血管钙化模型因此，充分认识血管钙化的危险因素，早期发

3、现血管钙中发现，高血磷是残肾大鼠血管钙化的重要影响因素，化，并采取有效的防治措施，对于降低ＣＫＤ患者ＣＶＤ且血磷水平与Ｃｂｆα唱１和Ⅱ型骨胶原蛋白的表达呈正［８］的病死率具有重要的临床意义。相关。一、ＣＫＤ患者血管钙化的危险因素２．ＳＨＰＴ：ＳＨＰＴ是ＣＫＤ的常见并发症之一。血清血管钙化是指发生于心血管系统软组织内的不适甲状旁腺素（ＰＴＨ）促进骨释放钙、磷，并增加细胞内钙当的生物钙化。典型的异位钙化常为磷酸钙盐沉积，水平，其水平升高可诱导血管钙化而增加死亡风险。［９］绝大多数以羟基磷灰石的形式存在。过去认为血管钙Ｍａｚｚａｆｅｒｒｏ等研究发现，血液透析患者的ＰＴＨ值呈持化是血液中

4、钙磷过饱和沉积在细胞内或细胞外基质的续高水平，且冠状动脉钙化进展明显；而肾移植后尿毒被动过程，近年来发现它是一个主动的细胞调节过程，症患者的血清ＰＴＨ明显下降，冠状动脉钙化进展减慢，血管平滑肌细胞（ＶＳＭＣ）在钙、磷以及促炎因子的刺激提示高ＰＴＨ血症可能与心血管钙化有关。下可转分化为成骨样细胞。目前关于ＣＫＤ患者血管３．高钙血症：体外研究表明，牛血管平滑肌细胞在钙化的确切机制还不十分清楚，多种因素参与了病变高钙、正常磷的条件下也可出现钙盐沉积。对尼古丁过程。本文主要讨论高磷、高钙血症、继发性甲状旁腺诱导的大鼠血管钙化模型给予高钙饮食，发现主动脉功能亢进（ＳＨＰＴ）及含钙的磷结合剂

5、和活性维生素Ｄ钙含量增加，血管钙化程度加重，提示高钙血症也可加［１０］的不适当应用与血管钙化的关系。重血管钙化程度。１．高磷血症：高磷血症普遍存在于ＣＫＤ５期患者４．含钙的磷结合剂和活性维生素Ｄ的不适当应中，已有研究证实，高磷血症是血管钙化的独立危险因用：ＣＫＤ患者服用较大剂量含钙的磷结合剂可导致钙素。高磷血症促进血管钙化的机制尚不完全明确，目负荷增加，不恰当使用含钙的磷结合剂与血管钙化发［１１］前，体内外研究已提出的机制主要有：（１）高磷对血管生相关。Ｎｅｖｅｎ等研究发现，给慢性肾衰竭大鼠应钙化的作用需要Ⅲ型钠磷共转运体（ＮａＰｉ）的转运。研用足够量的不含钙的新型磷结合剂（碳酸

6、镧）后，血管究证实，ＶＳＭＣ主要转录Ⅲ型ＮａＰｉ中Ｐｉｔ唱１和少量Ｐｉｔ唱２，钙化明显减轻。活性维生素Ｄ是治疗慢性肾衰竭的常［４］不转录其他类型的ＮａＰｉ。高磷条件下，ＶＳＭＣＰｉｔ唱１用药之一。研究发现，在正常磷浓度培养的ＶＳＭＣ中表达上调引起磷摄入增加，钙沉积和细胞钙离子浓度１，２５（ＯＨ）２Ｄ３并不加重钙化，但是可加重高磷诱发的［５］［６］均明显增加。ＣＫＤ５期患者临床病理研究发现，［１２］ＶＳＭＣ钙盐沉积。另外，活性维生素Ｄ作用于小肠，Ｐｉｔ唱１在ＣＫＤ５期组与对照组血管中膜中均有表达，但促进肠道钙磷吸收从而引起高钙血症、高磷血症，导致在钙化的桡动脉，血管中膜Ｐｉｔ唱１含

7、量丰富，几乎表达钙磷乘积升高，促使异位钙化发生。因此，临床上维生素Ｄ的不当使用，尤其对于高磷血症的ＣＫＤ患者更有ＤＯＩ：１０畅３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１３．０６．００６可能促进血管钙化。基金项目：福建省科技计划重点项目（２００９Ｙ００４０）二、ＣＫＤ患者血管钙化临床类型作者单位：３５００２５　南京军区福州总医院血液净化科通讯作者：余毅，Ｅｍａｉｌ：ｙｕｙｉｃｎ＠１２６．ｃｏｍ１．冠状动脉钙化：冠状动脉钙化是反映冠状动脉中华临床医师杂志（电子版）２０