慢性肾脏病患者心血管钙化评估和防治的研究进展.doc

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1、慢性肾脏病患者心血管钙化评估和防治的研究进展原创 白建梅张凌 CKDMBD论坛慢性肾脏病患者由于长期矿物质和骨代谢异常易引起骨外转移性钙化，心血管钙化是异位钙化中最严重的并发症，可致患者全因死亡和心血管死亡明显增加。慢性肾脏病患者除了传统的心血管钙化危险因素(如高龄、高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、微炎症、吸烟等)，还包括钙、磷、甲状旁腺激素代谢紊乱等透析相关因素。因此，提高对慢性肾脏病患者心血管钙化的认识十分重要。血管钙化是一种全身性疾病，通常指动脉钙化。心血管钙化主要指主动脉钙化、中小动脉钙化、心瓣膜钙化和冠状动脉钙化。检查发现一处血

2、管钙化往往提示全身多处血管钙化。慢性肾脏病患者心血管疾病显著高发，其原因主要是血管和心瓣膜的钙。有血管/瓣膜钙化的慢性肾脏病3～5期患者具有最高的心血管风险；随着肾功能的下降，慢性肾脏病患者心血管钙化的发生率逐渐增高。一、慢性肾脏病患者心血管钙化的评估（一）主动脉弓钙化通过胸部正位X线片可将主动脉弓钙化化分为4个等级：0级无可见钙化，1级见小斑点状钙化或一小块薄的钙化区域，2级见1个及1个以上厚度钙化区域，3级为环形钙化。Iijima和Hashimoto通过对239例无心血管疾病的患者进行回顾性研究，发现主动脉弓钙化是心血管事件的独立预

3、测因子，主动脉弓钙化有望成为心血管事件的简易监测指标。（二）血管通路钙化Schlieper等对212例血液透析患者行动静脉内瘘X线片检查发现，49例患者存在血管通路钙化，存在血管通路钙化的患者累计生存时间为946d，而无血管通路钙化的患者累计生存时间为1089d，差异有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析显示，男性、糖尿病、长期透析是血管通路钙化的独立预测因素；K-M分析表明，血管通路钙化可增加血液透析患者全因死亡风险(HR=2.14，95％CL为1.11-4.12，P=0.023)，同时增加其心血管疾病死亡风险(HR=

4、1.79，95％CL为0.81-3.97，P=0.14)；Cox回归分析证实，血管通路钙化是血液透析患者死亡率增高的独立预后因素。（三）简易血管钙化评分患者行骨盆平片+双手正位X线片检查，将骨盆平片(水平线位于股骨头切面，垂直线位于脊柱位置)、双手正位X线片各分为4部分(先以各双手作为一部分，再以掌骨上方做水平线进行分隔)，每个部位有/无血管线性钙化为1或0分，钙化总积分为0～8分，上述评分分别由2位有经验的放射科医师进行盲法阅片和评分。研究表明，血管钙化积分≥3的患者心血管死亡风险是其他人群的3.9倍(P=0.03)，心血管住院率是其

5、他人群的2.8倍(P=0.02)，致死性或非致死性心血管事件发生风险是其他人群的2.3倍(P=0.04)。Adragao等在此研究基础上加用了腰椎侧位片评价，以L2，L3腰椎间隙分界，将腹主动脉分为上、下部分，每个部位有无线性钙化为1或0分，10个部分钙化总积分为0~10分。（四）腹主动脉钙化患者行腰椎侧位片检查，由两名放射科医生分别对患者第1至第4腰椎对应的腹主动脉前壁、后壁钙化情况进行盲法评分，依据kauppila半定量积分法计算腹主动脉钙化积分，根据腹主动脉前壁/后壁钙化斑块长度分别给予0～3分：0分无钙化，1分少量钙化(钙化范围

6、小于1/3动脉壁长度)，2分中等钙化((钙化范围累及1/3～2/3动脉壁)，3分重度钙化(钙化范围大于2/3动脉壁长度)，患者总腹主动脉钙化积分0～24分。参考CORD研究方法，根据腹主动脉钙化积分将患者分为无或轻度钙化组(腹主动脉钙化≤4分)、中等钙化组(5分≤腹主动脉钙化≤15分)和重度钙化组(腹主动脉钙化≥16分)。据Wilson等报道，腹主动脉钙化与充血性心力衰竭、冠心病、心血管事件显著相关，即使在校正了传统的心血管危险因素(糖尿病、高血压、肥胖等)之后，相关性依然存在。Okuno等对515例血液透析患者平均随访51个月后发现，

7、腹主动脉钙化与全因死亡率和心血管病死亡率显著相关。Eero等对6个欧洲国家的47个中心进行横断面研究后发现，伴有心血管疾病的患者腹主动脉钙化高于其他人群(13.9±0.4vs7.9±0.4；P<0.0001)。腹主动脉钙化评分简便易行，可作为心血管死亡率和全因死亡率的重要预后因素，所以应用广泛。（五）心瓣膜钙化通过心脏彩超对主动脉瓣、二尖瓣进行检查，心脏瓣膜钙化定义为：主动脉瓣或二尖瓣膜上高回声区(1个或多个点)>1mm。尽管心瓣膜钙化的发生率低于血管钙化，但心瓣膜钙化在正常成年人中2％～10％的比例仍不容忽视。Angela等对192例

8、维持性血液透析患者进行心脏彩超检查后发现，62例患者存在心瓣膜钙化，对其平均随访17.9个月后46例患者死亡，其中50％死于心血管疾病。伴有心瓣膜钙化的患者心血管疾病死亡率为22％，而无心瓣膜钙化的患者心血