新一轮等级医院评审标准的理解

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1、新一轮等级医院评审标准的理解重庆市护理质量控制中心网址：http://www.cqnurse.com新标准总体思路紧紧围绕医改中心工作关注医疗质量与医疗安全改进服务管理、强化护理管理重点考核制度、措施的落实情况新标准的特点强调公立医院公益性：以满足百姓基本医疗需求核心内容：安全、质量、服务、管理、绩效重点章节：质量安全管理与持续改进重点考核：06年以来医院日常工作情况规章制度的落实、医院质量管理情况特别是重点疾病、病种和手术的质量监测增加“医院社会评价”评审方法追踪检查法从病人实际感受了解与评价医院服务质量通过个别病人追踪，评价医院服务

2、的连贯性评价病人所感受的服务过程、环境设施，注重病人的安全、隐私、权益以及感染控制评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力检查结果表述ABCD总体评价优秀良好合格不合格规定要求完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下达标率≥90%≥80%≥60%≤60%规章制度有持续改进措施落实有监管有结果能有效执行有制度、规章、流程医院评审标准：六部分第一章医院功能与任务第二章医院服务管理第三章患者安全目标（新增）第四章医疗质量管理与持续改进第五章护理质量管理与持续改进第六章医院管理60项条款与护理密切相关重点项目“★”可单项否决诊疗活

3、动中，严格执行查对制度，至少同时使用两种项目核对患者身份有并遵循手术安全检查与手术风险评估制度与工作流程有临床“危急值”报告制度与工作流程重点项目“★”可单项否决有主动报告不良事件与隐患缺陷的制度与流程结合实际制定优质护理活动方案并组织实施落实责任制，明确护理内涵及工作规范加强与患者沟通，给予康复或健康指导可终止评审十项患者安全目标严格执行身份核对制度，准确识别患者身份（含★）严格执行在特殊情况下医务人员间有效沟通程序，做到正确执行医嘱严格执行手术安全检查，防止手术患者、手术部位及术式错误（含★）严格执行手卫生规范，落实感控基本要求十项

4、患者安全目标规范特殊药物的管理，提高用药安全建立临床“危急值”报告制度（含★）防范与减少跌倒、坠床等意外事件发生防范与减少患者压疮的发生主动报告医疗安全（不良）事件（含★）鼓励患者参与医疗安全管理举例：诊疗活动中，至少同时使用姓名、性别两个项目核对患者身份【C级标准】有标本采集、给药、输血/血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序制度—有制度临床科室、药房、供应室等有严格查对制度—有制度至少能同时使用2种患者身份识别方法—能有效执行标本采集、给药、输血/血制品、发放特殊饮食前，能让患者或家属陈述患者姓名—能有效执行执行查对制度

5、正确率【B/A级标准】：除达到“C”外定期检查标本采集、给药、输血、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序是否正确,有＞6个月记录—有监管有结果定期检查查对制度的落实情况—有监管有结果不足之处有改进措施并落实有成效—有改进有结果执行查对制度正确率≥95%举例：诊疗活动中，至少同时使用姓名、性别两个项目核对患者身份护理质量管理与持续改进护理管理组织：体系、制度、监督协调机制等护理人力资源管理岗位职责、能级对应、同工同酬人力配备、弹性调配、在职培训等临床护理管理制度、规范、标准、优质护理、危重症、输血等护理质量管理与持续改进护理质量与安

6、全管理分级质控、效果评价、重点环节管理不良事件报告、质控改进、核心制度及并发症等特殊护理单元质量管理与监测手术室、新生儿、供应室、急诊室重症监护、血透中心、介入诊疗室等优质护理服务示范工程活动护理人力配置与能级管理有岗位描述，并含任务完成情况及能力评定，并体现不断更新[C级标准]临床一线护士占护士总数≥95%临床护士总数与实际床位比≥1：0.4ICU床护比≥1：2.5；手术间与护士比≥1：3采用基于护理工作量配置护士的方法有护理岗位说明书，有实例可查护理人员职称聘任符合医院聘任制度规定[B/A级标准]，除达到“C”外病房护士总数与实际床

7、位比≥1：0.5（床位使用率≥93%）病房护士总数与床位比≥1：0.6（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）护理部、总护士长、护士长能依病人病情需求调配护士、分配工作、培训护士有岗位描述，并含任务完成情况及能力评定，并体现不断更新有人力配置依据和原则，并有结合工作量和专科的配置方案[C级标准]护士配置达“护士条例规定”实地察看护士分管患者护理级别符合护士能级实地察看每个护士平均负责≤10个病人[B/A级]，除达到“C”外实地察看每个护士平均负责≤8个病人有护士能级管理、监督评价和档案管理制度[C级标准]有护士能力管理、监督评价和档

8、案管理制度随机抽查相关人员知晓护士能级管理内容[B/A级]，除达到“C”外实施能级管理，有考核和评价，有实例可查实地检查科室依据能级管理实行责任制护理护士能级在薪酬上有所体现，有实例可查对能级管理中问题与缺