医院等级评审标准解读

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1、医院等级评审标准解读（4）——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 血液净化1、专业设置和人员、设备配备：（1）血透室，至少有1名主治医师负责日常工作。（2）血透室护士配备合理，每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过5个。（3）医师、护士接受6月上岗前培训。（4）血透室分区与布局合理，“三区”划分清楚。设备设施完善，具备双路电力供应。（5）急救设备和急救药品配置合理，药品无过期。2、质量管理制度：（1）有质量管理制度与岗位职责，工作人员知晓。（2）有规范的透析诊疗流程，医师每日查房，护士正确执行透析治疗医嘱，实施透析治疗

2、护理常规，严格查对程序。（3）建立血液透析患者登记及病历管理。（4）建立与完善运行数据库，实时记录，定期评价诊疗质量，有持续改进措施。（5）发生紧急意外情况的应急预案与处理流程，每个工作人员均知晓能遵循。（6）血液透析常用质量指标达到市质控中心标准。3、医院感染管理和监测：（1）严格执行医院感染管理制度与程序，有监测记录。消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换。（2）对乙肝、丙肝病人应隔离透析，病人进入血液净化室前作乙肝、丙肝检查，并定期复查。（3）有医院感染紧急情况的处理预案。（4）医疗废弃物管理按规定进行分类处理。（5）定期对

3、反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，检测消毒剂残留量。4、血液透析机与水处理设备：（1）每台透析机建档，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录等。（2）建立水处理设备档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录和定期维修记录。（3）各种透析器材应在符合条件的库房内存放，无包装破损并在使用期限。5、透析液配制：（1）建立透析液和透析用水质量监测程序，有记录。（2）透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。定期进行残余氯、硬度及电导率监测，内毒素和反渗水化学污染物检测合格。（3）透析液和透析粉，符合国家药

4、品监督管理局、卫生部公布的III类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。（4）透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求6、透析器复用管理:不复用。 第四部分护理质量管理与持续改进  第五部分医院管理员工培训1、建立医院教育（或培训）委员会，负责进行培训中长期规划，每年至少两次会议讨论培训工作。由院部领导担任主任，有专职人员，委员由各职能、临床、医技科室的主任担任，有分工及岗位职责。2、建立员工培训管理体系,分院部层面、职能科室层面、业务科室层面,科室建立教育培训小组。有院部与科室的年度培训计划与培训项目、课程表，

5、有培训材料。3、建立稳定的师资培训队伍，建立各类院内(专科)培训基地。4、开展形式多样的培训方式，包括理论大课、小课堂、技能课，分必修、选修项目。培训内容包括法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、专业技能、诊疗规范以及外出进修等。5、有定期评估制度，有明确的考核方案，评估内容纳入考核。6、院部与科室有各自的培训重点。院部层面侧重于法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、外出进修等。科室培训重点在于专业知识、专业技能、岗位职责

6、、诊疗规范等。7、高层管理者定期向临床科主任和护士长，传达质量和安全管理与改进计划，至少每月1次。8、医院与科室领导每年须接受全面质量管理的培训。 执业资质管理1、医院登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验，不超范围执业。2、评审周期内无违法发布医疗广告及卫生行政部门查实的违法行为，无群体性、组织性违规违纪事件。3、无对外出租、承包及院中院现象。4、医疗执业许可证登记的核准与临床实际开设的诊疗科目相一致，医院及科室命名规范。5、医院内“中心”、“研究所”均应持有省（市）级卫生行政部门或医学院校批文。6、在院执业的卫生技术人员，

7、须持有执业资格证书，并在本院注册登记。7、非卫生技术人员不得从事诊疗活动。8、在院执业的多地点执业卫生技术人员，须持有卫生行政部门批准文件。9、研究生、进修人员不得独立值班（含护理、医技）。外聘专家和专业技术人员执业资格证书和本院注册登记的资料。10、卫技人员资质管理：（1）医疗管理部门建立执业医师资质管理体系，院科两级管理。管理部门建立执业医师专业技术档案：人力资源部存有医师和医技人员执业证、文凭或注册等文件；科教科存有教育培训资料；医疗管理部门存有医师和医技人员执业证，建立定期能力评价和再授权制度，每3年评估1次，有记录。（

8、2）护理管理部门建立护士个人技术考评档案，存有个人资质文件（执业注册证、技术准入、上岗许可、有关教育、培训资料等或复印件）。 科研管理1、科研教学作为独立的职能科室设立，科室人员岗位职责明确，制定有年度工作计划及分工计划。2、有重点学（专）科建设规划和人才培养计