新版等级医院评审解读

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1、医院评审与质量持续改进第一周期（1989年至1998年）初步构架起我国三级医疗服务体系，在医疗机构监管方面积累了一定的经验；同时，问题彰显，重硬件轻内涵，质量与安全出现滑坡，长效监管机制尚未确立。前言第二周期（2011年起）新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，通过积极引导，通过分级评定管理，实现医院明确自身定位，优化资源配置，提高运行效率；是政府履行监管职能的重要抓手；是医院管理的长效机制；确保质量、安全、服务、管理和绩效得以实现的重要手段。提纲医院评审简介12质量管理工具运用3人员访谈4追踪方法介绍13医院评审简介1.评审原则和方针

2、评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵医院评审简介2.完善评审定义：医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程医院评审简介3.统一评审标准：卫生部统一制定各级各类评审标准省级以上卫生行政部门：标准只升不降，内容只增不减起点医院评审简介评审不合格对医院等级的影响。?——整改后再次评审，结论为乙等或不合格。?——再次评审不合格的，适当调低或撤销医院级别。省厅现场评审方法分四组：医院管理组质量药事组医疗技术组护

3、理院感组质量药事组涉及条款：第一章，24小时急症、疑难、危重临床路径与单病种管理HQMS信息上报基药管理与药物临床试验第二章院前急救与绿色通道急诊科建设患者知情选择权第三章毒、麻、精、高危药品管理医嘱下达与执行安全管理第四章医疗质量组织与质量管理制度、标准医疗法律、法规、规章管理医疗安全与风险管理医疗技术与伦理管理医疗准入与授权临床路径与单病种管理药事管理住院流程与住院患者管理麻醉、疼痛急救与重点病种的服务流程急诊、重症及重点环节（血透、新生儿等）医技科室质量病案室建设与病案管理提纲医院评审简介12质量管理工具运用3人员访谈4追踪方法介绍13常用质量管理工具PDCA循环RCA（根因分

4、析）PDCA持续质量改进管理工具使用P（Plan）--计划，分析现状，确定方案和目标，活动计划；D（Do）--执行，实地去做，实现计划中的内容；C（Check）--检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；A（Action）--行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。恰当、有效管理建议源于充分的论证和周密的计划“PDCA”循环应用范围医院全面质量管理覆盖全医疗流程质量管理临床科室、医技科室医疗专项工作质量管理科室质量管理院级层面PDCA常用分析形式1.检查表2.直方图3.散布图4.饼图5、文字总结丙级原因发生次数前后不一致导致原则性错误2

5、5首次上级医师查房缺病情分析及审签6缺知情同意书4同意书缺本院执业医师签名4病历缺页4扩大手术范围（变更术式）未签同意书3缺授权委托书2缺术前讨论1缺疑难危重病例讨论4诊断不确切、依据不充分1危重病例缺副主任医师以上查房1代替他人签名1字迹潦草难以辨认1多处书写错误累计1丙级病历原因分析丙级病历原因分析丙级原因发生次数2013占比2012年占比基本规则3153.4%21.3%医患沟通1322.4%53.3%核心制度610.3%8.0%内涵712.1%17.3%多处累计11.7%0丙级原因年度比较存在的问题抗菌药物使用强度降幅不稳，高于40DDDsI类切口抗菌药物预防使用超标急诊抗菌药

6、物处方比例超标个别科室使用率、使用强度有上升的趋势下一年度工作计划继续将“降强度”做为。。。。加强医师合理用药知识培训开展重点专科、重点手术（I类切口手术）的用药监控实现门急诊处方抗菌药物信息化监控找到问题——是实施PDCA管理的基础判定存在问题优先次序对质量安全影响大小（大——小）现有条件能否解决（易——难）干预后所导致负面影响（小——大）干预措施消耗成本（小——大）指标敏感性（高——低）整合问题优先领域科室层面PDCA临床科室质量管理覆盖本科室医疗全过程的管理制度、工作流程年度质量管理目标与方案科室质量管理检查标准院级质量管理考核反馈表、整改通知科室质量管理自查记录科室对质量问题

7、整改措施及质量追踪定期对各项质量数据的分析、总结输血科质量管理范围：科内全院用血合理性方法：PDCAP：工作流程、管理制度、年度用血计划、培训宣传计划、评价方案D：执行及落实C：执行及落实的检查记录A：分析、改进措施，有成效RCA（根因分析）理论基础定义：用逐步深入追究方法，找出问题根本原因并加以解决特点：关注系统和流程从分析具体问题的具体原因到整个流程的普遍原因在系统和流程方面制定改进措施应用范围：院、科二级质量管理改进措施路径文本方面医生培训患者知情同