等级医院评审

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1、等级医院评审应知应会知识汇编江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院2013年8月目录第一部分等级医院评审工作…………………(1)第一节医院评审知识介绍………………(1)第二节全面质量管理知识介绍…………(3)第二部分医院相关工作………………………(5)第一节医院文化建设体系………………(5)第二节患者的权利与义务………………(6)第三节患者安全目标……………………(8)第四节应急管理…………………………(9)第五节医疗质量与安全管理……………(13)第六节医院基础管理……………………(22)第三部分持续质量改进方法…………………(30)第一节根本原因分析法（RCA

2、）………(30)第二节失效模式与影响分析(FMEA）…(35)第三节灾害脆弱性分析…………………(41)第四部分常用管理学方法……………………(44)第一节PDCA循环理论…………………(44)第二节追踪方法学………………………(47)第三节品管圈（QCC）…………………(55)第一部分等级医院评审工作概述第一节医院评审知识介绍医院评审是由医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估,以正确评判这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。它是确保以医疗质量为重点的医院管理的长效机制，已被世界许多国家所采用。医院评审有助于促进医院科学管理水平的提高，与时俱进地促进医院标

3、准化、规范化、科学化和现代化建设。医院评审是伴随着“标准化管理”和科学管理理论的形成首先在美国产生的（1918年）。我国的医院评审始于20世纪70年代末，1989年到1998年开始第一轮医院评审。2008年开始启动第二轮医院评审。2011年9月27日卫生部颁布了《医院评审暂行办法》，2012年卫生部又陆续颁布《三级综合医院评审标准（2011年版）》等10部医院评审标准，新一轮医院等级评审条款的设计是与国际标准接轨的，条款评价采取全面质量管理理论(TQM)，检查方法采取追踪方法学，是医院管理模式所面临的一次全面的、深刻的、彻底的变革。新一轮医院评审标准的特点：1、以

4、人为本，以病人为中心2、医院建立全面质量管理、标准化管理的过程3、引入持续质量改进科学管理方法4、判定医院“资源-质量-成本-效益”综合管理能力和水平新一轮医院评审的四个维度1、医院的书面评审2、医疗信息统计平均的内容和项目3、现场评价4、社会评价第二节全面质量管理知识介绍1、全面质量管理的定义TotalQualityManagement（TQM）：是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。2、全面质量管理的特点全面性：是指全面质量管理的对象，是企业生产经营的全过程。全员性：是指全面质量管理

5、要依靠全体职工。预防性：是指全面质量管理应具有高度的预防性。服务性：主要表现在企业以自己的产品或劳务满足用户的需要，为用户服务。科学性：质量管理必须科学化，必须更加自觉地利用现代科学技术和先进的科学管理方法。3、如何实施全面质量管理P：写自己所做的——建立质量手册和标准程序D：做自己所写的——严格按手册和程序开展工作C：检查自己做过的——定期回头看，查找问题和不足A：纠正自己做错的——实施持续改进4、我院的全面质量管理构架第二部分医院相关工作介绍第一节医院文化建设体系院训:德术并举、病人至上宗旨:提供以病人为中心的优质、高效、便捷、温馨的医疗服务理念:品牌化发展战

6、略、精细化管理模式方针:规范、优化、创新、效益、发展、和谐愿景:成为医学与人文并重的百姓信赖医院目标:把我院建成业务至精、服务至真、管理至善、环境至美的国家级医学中心任务:履行公益责任、守护人民健康、培育医学人才、致力科学研究第二节患者的权利与义务（一）患者的权利1、有权就个人的隐私、尊严、名誉、民族习惯、宗教信仰及文化信念获得尊重。2、有权接受安全、平等、规范且持续的医疗服务。3、有权知道自己的病情、诊断、诊疗方案、自然预后、诊疗风险、医疗费用等信息。4、有权接受或拒绝任何药物、检验或治疗，并获知所作决定可能引起的后果。5、有权依法获得自己的病历资料、医疗费用票

7、据及其清单。6、有权向医院提出建议、投诉和感谢，并得到回应。7、有权依法申请医疗鉴定和提起诉讼。8、有权选择是否参与医学研究计划。（二）患者的义务1、应尊重医务人员的劳动及人格尊严，并遵从医嘱、配合医务人员的工作。2、应爱护自身的健康与安全，并珍惜医疗资源。3、应主动、如实提供健康状况、既往诊疗史、用药史、过敏史等信息。4、应自觉遵守法律法规、治安管理条例及医院规章制度，爱护医疗设施、设备并保持良好的医疗秩序。5、应及时、足额支付医疗费用。6、应承担由于疾病及现时医疗技术水平局限导致的医疗风险。7、不应要求医务人员提供不正确的资料、收据或病假证明书。8、我院是南京

8、医科大学第