迎接医院等级评审

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1、研究标准到实际准备--在医院等级评审前做些什么？潍坊市人民医院麻醉科郎堡医疗机构基本要求1、依法：国家法律法规2、遵章：医院规章制度3、规范：诊疗护理操作4、管理：质量管理工具5、改进：良性发展医院评审历程：中国医院评审医院评审雏形期：1989前医院评审实践期：1989-1998医院评审休整期：1998-2005医院评审复苏期：2005-2011医院评审发展期：2011-《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》1、建立我国医院评审评价体系有评审办法，科学？严谨？2、促进医疗机构加强自身建设和管理制度建设？

2、制度执行？依法？遵章？3、不断提高医疗质量，保证医疗安全医疗环境的急需4、提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次医疗服务需求医疗改革的目标和目的2008年以来，卫生部医疗服务监管司按照医药卫生体制改革精神，紧密结合公立医院改革工作重点，建立医院评审评价体系，相继出台了各级各类医院评审标准及相关配套文件。特别是2011年以来分别下发：一.《三级综合医院评审标准（2011版）》卫医管发〔2011〕33号2011.4.18二.《医院评审暂行办法》卫医管发〔2011〕75号2011.9.21三.《医院评审

3、专家库管理办法（试行）》卫办医管发〔2011〕159号2011.12.21四.《三级综合医院评审标准及实施细则（2011版）》2011.11.25五.《二级综合医院评审标准（2012年版）》通知卫医管发〔2012〕2号2012-01-13六.卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知。卫办医管函〔2012〕196号2012.3.12七.《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的通知卫办医管发（2012）572012-05-31八.卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知卫办医管函〔2012〕574号2012-0

4、6-26评审方针重点评审方针：“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针评审重点：以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”二级综合医院各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333三级综合医院各章节的条

5、款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648评审结果判定第一章至第六章获得通过条件各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。项目类别第一章至第六章标准条款其中：48（33）条核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥

6、l0%评审结果表达的方式评审结果表达的方式ABCD优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率＜60%完全达到一般水平之上一般水平一般水平以下有持续改进措施落实有监管、检查结果能有效执行有制度、规章、流程起点判定原则判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。C合格档B良好档A优秀档A档B档C档持续改进ABc落实、考核基本要求持续改进意义PDCA简介PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质

7、量管理所应遵循的科学程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。深刻理解评审标准条款内涵要求适宜质量管理改进方法、质量管理技术工具等级评审的主题：质量、安全、服务、管理、绩效贯穿了PDCA的管理理念，即质量持续改进参考结合了JCI标准构架了追踪方法学的管理架构融入了DRGs的管理思想体现了品管圈的精髓运用了平衡计分卡管理工具等级评审的标准

8、：20%A,60%B,90%C----三级甲等医院标准现场评审专家要能看到运用以上或其中管理工具的工作痕迹（访谈、汇报、查看材料）运用质量管理工具不断改进医疗质量缺少制度无统一镇痛规范无专人管理随访不到位不满意率高术后镇痛率低效果不一镇痛管理制度与规范术后镇痛效果差改进措施制定合理的术后镇痛制度有统一的镇痛管理流程规范的术后镇痛方案专人管理术后镇痛随访及处理有与患者和科室