科室迎接等级医院评审工作准备

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1、科室迎评工作准备2021/10/221卫生部医管司周军一、相关情况二、准备工作三、细则解读内容2卫生部医管司周军评审结果采取“五项式评价”（A-E代表达成度）A－一完全达成B－一般水平以上C－一般水平D－一般水平以下E－一不适用（指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目）一、评审工作相关情况介绍评分说明2021/10/223卫生部医管司周军标准条款的性质结果ABCD评审结果完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%优秀良好合格不合格评审要求有持续改进措施落实有监管、检查结果能有效执行有制度、规章、流

2、程一、评审工作相关情况介绍2021/10/224卫生部医管司周军评审结果判定原则判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。一、评审工作相关情况介绍2021/10/225卫生部医管司周军现场评审主要方法—“追踪检查法”（一）用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。（四）评价医院对医院

3、评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。一、评审工作相关情况介绍2021/10/226卫生部医管司周军以病历首页信息数据，用于提取医院完成第七章第一节、第二节、第四节与第六节部分或全部的结果指标。质量信息一、评审工作相关情况介绍2021/10/227卫生部医管司周军评审获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章每章节每条平均达到其中23条核心标准各条达到C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等100%80%40%乙等一、评审工作相关情况介绍2021/10/228卫生部医管司周军评审获得通过

4、的要求第七章获得通过的要求项目类别第七章不良事件报告数/每百床/年第三节第四节第五节第六节甲等前六十百分位前六十百分位前六十百分位前六十百分位≥20例乙等前八十百分位前八十百分位前八十百分位前八十百分位≥10例一、评审工作相关情况介绍2021/10/229卫生部医管司周军评审获得通过的要求各项标准条款要素审核能滿足要求的时限标准类别a级评审的时段b级评审的时段c级评审的时段基本标准对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本/部分符合要素的要求对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，很少/未执行要素的要求可选标

5、准激励标准对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能大部分符合要素的要求；或仅有3个月完全符合对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本符合要素的要求；或仅有2个月完全符合一、评审工作相关情况介绍2021/10/2210卫生部医管司周军信息提供时限第四章：每节条款“科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全”中所列的质量监测指标。首次参加三级医院评审者，为评审前

6、6个月（半年）。参加三级医院复审者，为评审前12个月（一年）。评审获得通过的要求一、评审工作相关情况介绍2021/10/2211卫生部医管司周军信息提供时限第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标首次参加三级医院评审者，为评审前24个月（二年）数据。参加三级医院复审者，为评审前36个月（三年）数据。评审获得通过的要求一、评审工作相关情况介绍2021/10/2212卫生部医管司周军（一）思想准备（二）文档材料（三）掌握知晓二、准备工作2021/10/2213卫生部医管司周军二、准备工作（一）思想准备1.持续改进理念2.建立长效机制2021/10/2214卫生部医管司周军二、准备工作（二

7、）文档材料1.相关规范流程2.相关工作记录3.运行病历合格统一、规范、标识清楚2021/10/2215卫生部医管司周军二、准备工作（三）相关制度、规范、流程应知晓、落实1.知晓率至少80%2.核心制度为重点2021/10/2216卫生部医管司周军三、细则解读（一）科室管理（二）医疗质量（三）手术管理（四）科室服务（五）患者安全2021/10/2217卫生部医管司周军（一）科室管理1.分级管理、责任明确住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。根据床位