医院等级评审申请

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1、XXX医院等级评审申请书医院名称执业许可证号医院执业地址医院性质医院原等级级别申请等级级申请时间年月日联系人联系电话邮政编码年月日11A基本情况A1床位与建筑A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张A1—2建筑设施A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—3生活用房建筑面积＿

2、＿＿＿＿＿（M2）A1—2—3每床建筑面积＿＿＿＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿＿＿＿（M2）A2任务A2—1医疗任务A2—1—1服务范围A2—1—1—1医院所在市（县、区）人口数＿＿＿＿（人）A2—1—2就诊病人疾病构成A2—1—2—1急诊病人前十位疾病构成（顺位）A2—1—2—1—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—2—1—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—2—1—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—2—1—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿

3、＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—2—1—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—2—1—6（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—2—1—7（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—2—1—8（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—2—1—9（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—2—1—10（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—2—2住院病人前十位疾病构成（顺位）11A2—1—2—2—1（疾病名称）＿＿＿＿

4、＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—2—2—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—2—2—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—2—2—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—2—2—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—2—2—6（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—2—2—7（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—2—2—8（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿

5、＿＿％A2—1—2—2—9（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—2—2—10（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A2—1—3—1（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—3（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—4（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—5（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿

6、％A2—2教学任务有□无□A2—2—1接受进修人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—2接受临床实习人数＿＿＿＿＿＿＿人A3医院领导A3—1院级领导班子人数正、副院长＿＿＿人，书记、副书记＿＿＿人A3—2院长姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿＿＿年龄＿＿＿＿文化程度＿＿＿＿＿专业＿＿＿＿＿＿职称＿＿＿＿＿＿参加本专业工作时间＿＿＿＿＿＿＿任现职年限＿＿＿年从事管理工作年限＿＿＿年A3—3其他院级领导按以下要求另附名单姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿＿年龄＿＿＿＿文化程度＿＿＿＿专业＿＿＿＿＿＿职称＿＿＿＿＿＿参加本专业工作时间＿＿＿＿＿＿＿任现职年限＿＿＿年从事管理工作年限＿＿＿年

7、A4组织机构及科室设置11A4—1职能机构机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿

8、＿＿＿人A4—2临床科室（中医专科医院按实际开设科室填写）A4—2