医院等级评审申请书

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1、医院等级评审申请书医院名称执业许可证号医院执业地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话邮政编码二○一一年十月A基本情况A1床位与建筑A1—1编制总床位数张，实际开放张A1—2建筑设施A1—2—1医院占地面积（M2）A1—2—2医院建筑总面积（M2）A1—2—2—1业务用房建筑总面积（M2）A1—2—2—1—1门诊建筑面积（M2）A1—2—2—1—2住院建筑面积（M2）A1—2—2—2辅助用房建筑面积（M2）A1—2—2—3生活用房建筑面积（M2）A1—2—3每床建筑面积（M2）A1—2—

2、4病房每床净使用面积（M2）A2任务A2—1医疗任务A2—1—1服务范围A2—1—1—1医院所在县人口数万（人）A2—1—2就诊病人疾病构成A2—1—2—1急诊病人前十位疾病构成（顺位）A2—1—2—1—1（疾病名称）A2—1—2—1—2（疾病名称）A2—1—2—1—3（疾病名称）A2—1—2—1—4（疾病名称）A2—1—2—1—5（疾病名称）A2—1—2—1—6（疾病名称）A2—1—2—1—7（疾病名称）A2—1—2—1—8（疾病名称）A2—1—2—1—9（疾病名称）A2—1—2—1—10（疾病名

3、称）A2—1—2—2住院病人前十位疾病构成（顺位）A2—1—2—2—1（疾病名称）占出院总人数的％A2—1—2—2—2（疾病名称）占出院总人数的％A2—1—2—2—3（疾病名称）占出院总人数的％A2—1—2—2—4（疾病名称）占出院总人数的％A2—1—2—2—5（疾病名称）占出院总人数的4％A2—1—2—2—6（疾病名称）占出院总人数的％A2—1—2—2—7（疾病名称）占出院总人数的％A2—1—2—2—8（疾病名称）占出院总人数的％A2—1—2—2—9（疾病名称）占出院总人数的％A2—1—2—2—1

4、0（疾病名称）脑占出院总人数的％A2—1—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A2—1—3—1（死亡原因）占死亡总人数的％A2—1—3—2（死亡原因）占死亡总人数的％A2—1—3—3（死亡原因）占死亡总人数的％A2—1—3—4（死亡原因）占死亡总人数的％A2—1—3—5（死亡原因）占死亡总人数的％A2—2教学任务接受进修人数人，乡镇卫生院全科医生转岗培训人，接受临床实习人数人。A3医院领导A3—1院级领导班子人数正、副院长人A3—2院长姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限年从事管

5、理工作年限年A3—3-1其他院级领导姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限、年从事管理工作年限年A3—3-2其他院级领导姓名王、性别、年龄4、文化程度、专业、职称、参加本专业工作时间、任现职年限、年从事管理工作年限、年A3—3-3他院级领导姓名、性别、年龄、文化程度、专业、职称、参加本专业工作时间、年任现职年限年从事管理工作年限年A4组织机构及科室设置A4—1职能机构13：医务科、护理部、门诊部、办公室、院感办、财务科、人事科、防保科、信息科、总务科、医保办、质控办、投诉接待办公室

6、。A4—2临床科室内科（消化、内分泌、心血管）床位数张占总床位数％心内科（神经内科、心血管、呼吸）床位数张占总床位数％外一科（骨科、脑外科、普外科）床位数张占总床位数％妇产科床位数张占总床位数％儿科床位数张占总床位数％五官科床位数张占总床位数％肿瘤科床位数张占总床位数％外二科（泌尿外科、胸外科、普外科）床位数张占总床位数％肾内科床位数张（透析机）感染科床位数张占总床位数％急诊科观察床位数张；急诊抢救床张手术麻醉科手术间间门诊科室：除A4—3医技科室检验科（临检、生化、体液、血清、细菌、免疫）、血库、

7、病理科、药剂科（西药房、中药房）、手术室、消毒供应室、超声波检查室、心电图、TCD、红外线乳检、内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜、鼻内镜）、放射科（CT、X诊断、数字胃肠）、病案室。A4—4其他：预防保健科、健康体检科。A4—5区域优势专业：儿内科、骨科、胸外科、脑外科、泌尿外科、耳鼻喉专业、妇产科、肿瘤内科、心血管内科、消化内科、普外科、病理科。A5人员编配A5—1医院编制数人A5—2现有职工总人数（含非编人员数）人卫生技术人员总人数人，占职工总数的%行政、工勤人员总人数人，占职工总数的%A5—3

8、床位与卫生技术人员之比；床位与医师之比；床位与护士（师）之比。A5—4医师总数人中医执业（含助理）医师总数人中西医结合执业（含助理）医师总数人主任医师人，主任中医师人；副主任医师人，副主任中医师人；主治医师人，主治中医师人，中西医结合主治医师人；住院医师人住院中医师人。副主任以上医师、主治医师、住院医师之比A5—5护士总数人：主管护师人，护师（士）人。A5—6技师总数人A5—7检验师总数人：主管检验师人，检验师（士）人；A5—8药师总数人：主管药师人，主管中药师人，药