山东省医院等级评审申请书

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1、附件1山东省医院等级评审申请书医院名称执业许可证号医院执业地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话邮政编码山东省卫生计生委制—16—目录1、医院评审申请审核表2、医院评审申请文件3、医院综合情况4、医院评审准备情况汇报—17—1、医院评审申请审核表医院名称执业许可证号（包括第二名称）医院地址医院法人（详细地址）医院性质医院类别医院原等级医院申请等级医院所在设区市是否医院申请等级是是□是□出台本地区医疗机构否符合当地医疗否□否□设置规划机构设置规划1、我院按照《医院评审标准与实施细则》经过认真准备与自我评估，自评成绩达到国家卫生计生委和省卫生计生委关于相

2、应级别医院的有关标准，特申请于年月接受医院评审。医院自评情况2、我院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。院长（签名）：申报日期：医院评审需要回避的专家医院上级主管部门审核意见（盖章）审核日期：—18—医院所在地县级卫生行政部门审核意见（盖章）审核日期：医院所在地市级卫生行政部门审核意见（盖章）审核日期：1、同意受理□2、不同意受理□不同意受理的原因：①资料不全□；②自评不合格□；③医院评审不合格且整改期限未到□；④新建医院未满3年□；⑤撤销医院等次或再次评审结论不合格，未满4年□；⑥医院申请级别不符合本地区医疗机构设置规划□；⑦医院申报材料存在弄虚医院评审领导小组

3、作假现象□；⑧其他原因（可另附页说明）□。办公室审核意见（盖章）审核日期：—19—