等级医院评审标准培训

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1、二级医院分级管理评审标准评审专家解析（医疗2011年）一、重庆医科大学附属一院陈运贞教授及专家评审组成员对医疗评审标准解析1、科室设置（必设科室、床位15张，医师大于3人）2重点学科（二级医院1个，区级卫生部门批准，业务技术能力，床位，人才梯队，一定的科研能力，同级医院的病人转入，同级医院的医师进修，专门的卷宗）。3,医疗分组运行，交接班记录（科内专业组分组交班，白班由主管医师向夜班医师交班，所管病人主要诊断及夜班注意事项，早上交班交夜班病人情况）。4三级医师查房一定体现上级医师指导作用，为了满足三级医师查房制度，高级职称可以行

2、使低年资医师查房，但在一份病历内只能是一个身份。乂注重业务学习，每月一次，要有规划及每月安排和总结。6质控活动，每月一次，体现重点内容，纠正存在问题及落实，特别要回顾上月问题解决情况。7、死亡、疑难病例讨论，项目齐全，围绕主题进行讨论，前面病史介绍可简略可以补充见病历），对死亡病例主持人总结按死亡诊断；死亡原因和经验教训进行总结，如无经验教训也可。&病历书写：现病史必须真实，病情演变写清楚，首次病程记录无诊疗计划，做的检查目的写清楚，平时查房及时签字。9电子处方必须打印，发放审核，十查十对，处方点评，特殊药品管理，抗菌药物管理。

3、m贯彻执行核心制度（危急值、病情评估制度等），3日未确诊必须进行讨论；术前手术医师必须访视病人，预防性以及一类切口抗菌素的使用仅限于一、二代。11、本院手术分级管理委员会（本院能开展的手术分级），要体现持续改进的过程（每年有变动），本人申请9科主任审批9委员会审批今下文12急诊与手术室的交接记录；急诊与病房的交接记录，急诊手术流程；手术标识（痿管、原切口进刀除外），围手术期管理制度。H质控体系必须建立：质量、安全、伦理、院感等14高浓度电解质必须有监管办法，必须在规定地方摆放，标识醒目。15.一、二类诊疗项目整理。16几点说明：

4、小科室（口腔、皮肤等）可以没有住院病例;51项统计指标如尸检率没有硬性要求;需要5年的统计数据;至于卫生部即将颁布的三级评审标准的核心指标，问责指标二级医院评审可能会参考执行。H临床路径与单病种质量并举。二、存在的差距1、科室设置方面，缺感染科，从判定标准来看，介于中吉优戈间；病理科的人员资质以及部分科室主任职称不达标。2重点专科：我院的重点专科一直未能确定（建议将外一申请为我区的胸科?重点专科，学科带头人职称、科室床位以及科研、教学等有基础）3.交班记录：去年我院试评后对交班记录格式进行了统一,内容进行了要求，也按专业组进行交

5、班，质控办定期进行检查，按陈运贞教授的要求存在的缺陷就是白板管床医生向夜班医师交班执行不好。4三级医师查房、质控活动（疑难、死亡病例讨论）及业务学习部分科室质量不高。＞病历书写的内涵质量也需加强。&核心制度的执行，如手术安全核查流于形式，特别是手术部位标识完全没有做，危急值报告制度今年4月刚执行，质控办将进行督查。~!、手术医师分级管理，我院2009年实行，缺定期考评及动态管理。&抗生素的分级使用（难点!）。9急诊手术流程不规范。（医生直接叫病人上手术室。没有医生或护士陪同）m急诊、ICU和GCU经过部分人员未经培训，亦未取得上

6、岗资格。急诊科的设置按卫生部要求，目前夜间无分诊，留观室和医生办公室相距太远，缺重点病种的急诊服务流程规范。11、单病种质量控制，我院一直在做，每月也在查，质量不是太高；临床路径在全市没有全面实施，按标准每科至少有2个或以上的病种实施临床路径或单病种质量管理，我院没有实施。三、下步创建需完善的工作，困难及需要的支持1、对照标准，以及找岀的差距，对已经开展的工作，尚存在不足的在一定的时限内进行整改。对没有开展的工作，请示分管院长，在规定的时限内进行开展（如临床路径）。2困难：如重点专科设置，请院领导定夺，接下来请相关专家进行指导以

7、及各项工作的布置，科室人员设置以及培训等；医教部要落实各项工作，保证质量和效果需要较多的人力，就目前人力来说，质量真的不高，需要增加人力才能适应我院的发展。艮需要的支持：人力（最好临床专业）。