医院等级评审标准-临床篇

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1、医院等级评审标准解读外科片1指标组成一类指标（否决指标）二类指标（准入指标）“综合管理”和“质量安全”85项须有77项达标“技术水平”18个专科须16个达标三类指标（评价指标）284条，合格率≥90%为达标2一类指标（否决指标）1、依法执业⑴《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》——非卫生技术人员从事诊疗活动、执业的医师或护士未注册、不具备独立执业资格的人员独立执业。3要求①所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、轮转、实习人员的带教工作。（病历书写、各类申请单、报告单的签发、排班表；现场查胸牌）②医

2、疗文书上所有的签名必须与处方留样一致，清晰可辨4二类指标（一、综合管理）18.健康教育——⑶提供健康教育处方①门诊病人就诊结束后，由接诊医师提供疾病相关的健康教育处方；②住院病人的健康处方出院记录中应有详细记载。要求：5二类指标（一、综合管理）19.康复管理——⑴对所有出院病人进行康复指导①患者入院后主诊医师应对病人进行病情评估，如有康复需求的，请康复科医师会诊。—早期康复介入②出院记录中应体现康复指导的内容。要求：6二类指标（一、综合管理）21.院际会诊——按照《医师外出会诊管理暂行规定》执行，不得推诿拖延。①医

3、师外出会诊应按规定到医务科备案登记（会诊申请单、会诊派遣函、会诊回执、会诊费交财务科）②接到医务科指派的会诊任务，不得推诿拖延。要求：7二类指标（一、综合管理）42.执业准入管理——执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业。①所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、轮转、实习人员的带教工作（带教老师应在24小时内审核签名）②医疗文书上所有的签字必须与处方留样一致，清晰可辨要求：8二类指标（一、综合管理）57.临床路径管理——三级医院启动临床路径试点工作①实施临床路径试点的病区符合入径标准的病例

4、均应入径，按路径管理；②临床路径医师版、护士版、患者版，路径评估。要求：9二类指标（一、综合管理）58.单病种管理——三级医院≥6个病种①完成六个病种(急性心肌梗死，心力衰竭，社区获得性肺炎，脑梗塞，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术)的网络直报工作②对不符合要求的病例，相关科室均要按要求实施网络直报。要求：10二类指标（二、质量安全）60.甲级病历率≥90%——根据三类指标中“病历书写质量”要求，随机抽取当年归档病历20份（每份）的检查结果，计算甲级病历率。评价标准按2010版住院病历评分标准。按《病历书写基本

5、规范》书写病历要求书写病历。要求：11病历书写质量检查方法现场检查抽查9月份以后入院的归档住院病历20份，评分（60分）抽6个临床专科，每科2份；死亡2份；ICU2份；内外科疑难病历4份按《浙江省住院病历评分标准（2010版）》检查每份病历一个得分点即3分，共60分90份以上计3分，85~89分计2分，80~84计1分，80分以下计0分12浙江省住院病历质量检查评分表2010版有改变或特别强调的内容首页：过敏史不准确扣1分主诉：要求能导出第一诊断，否则扣1分现病史：对主要症状的描述要求更全面、细致，与伴随症状的相互

6、关系，院内、外的详细诊治情况，患者提供的药名、诊断、手术名称加引号个人史：更具体，出生居留地，生活习惯（烟、酒)，特殊职业(毒、粉、放射）辅助检查（单列）：入院前，相关检查结果，时间顺序，外院注明医院13诊断：初步诊断病史中有相应依据，修正、补充诊断签名和时间，同时病程录有诊断依据签名完成时限（单列，无分值，实行倒扣）：入院记录24小时完成，非执业医生书写的以执业医师审核后签名时间为准。资质不合要求扣10分，不按时完成扣10分上级医师查房：主治医师查房48小时未完成扣5分；冒签扣5分；危重患者缺上级医师查房记录或请

7、示、汇报记录，扣10分；疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。疑难病例讨论记录包括5项内容浙江省住院病历质量检查评分表2010版有改变或特别强调的内容14病程记录：针对性观察采取措施；检查记录处理措施效果观察；重要医嘱更改理由；记录重要事项告知；抢救记录包括：记录时间、抢救时间、病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱一致；出院前上级医师同意记录；手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。浙江省住院病历质量检查评分表2010版有改变或特别强调的内容15知

8、情同意自费项目；选择或放弃抢救措施；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；放化疗、大剂量（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程＞５天的激素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分；病危者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失；自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。浙江省住院病历质量检查评分表2010版有改变或特别强调的内容