关于医院等级评审理解

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1、关于医院等级评审的初步理解在原卫生部医管司制定的《三级综合医院评审标准细则（2011版）》编制说明中明确提到：此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。以上“三个转变和三个提高”也就体现了此次医院等级评审的主题：质量安全服务管理绩效通览《二级综合医院评审标准》（2012版）

2、可以发现：1、第三章“患者安全”+第四章“医疗质量安全管理与持续改进”+第五章“护理管理与质量持续改进”就是前面评审主题中要求的“质量与安全”，也就是三个转变和提高中的第一个。2、第一章“医院功能任务”+第二章“医院服务”+第六章“医院管理”也就是前面评审主题中要求的“服务与管理”，也就是三个转变和提高中的第二个。3、第七章“日常统计学评价”，包含两大块：“运行指标”+“质量与安全指标”，这一章也就是前面评审主题中的最后一个“绩效”，这一章牵涉到三个转变和提高中的第二个和第三个。这是咱们医院的难点，也是医院等级评审的重点。需要院长熟知的大部分内容

3、在这里（还包括第六章中的人力资源配置等）。这一章的数据是医疗机构科学评审的基础；是促进医疗质量与安全持续改进的重要手段；是院长进行医院管理做出各项决策的有力依据。以上文字说明有些笼统：简单来说，几乎每个医院都在讲“一切为了病人，为了病人的一切”，咱们外科楼前也有这句话，这里包含两个方面：服务与安全，以前都理解为患者提供安全优质的服务，但根据医院等级评审要求可以看出：服务与安全的对象不仅仅是患者，还包括我们的每一个职工。医院的建筑、布局、病房、仓库、操作台、器械等等都要实用、利于操作，减少医护人员行动距离、步骤，减少对医护人员的伤害。行政职能医技科

4、室要为临床一线服务，服务的过程也就是管理的过程。也就变“我要你这样那样做”为“你应该这样做，而且这样做更符合工作要求”。举例：科室办公室、值班室位置要适宜，便于患者呼叫、为抢救病人节省行走距离、时间。仓库布局要合理，做到常用物品的储存满足日常需要，物品的放置与取拿要方便，避免坠落磕碰工作人员等。购置的医疗器械及其使用流程要避免对医护人员造成伤害，也就是感染科经常提的减少“职业暴露”，这也就是保证职工“安全”。对于“管理”这个词，是需要持续学习和改进的。但总不能理解为“我不管你，你不理我”。管理的过程更多的是督导各项规章制度、诊疗规范，特别是核心制

5、度、科室常见病的诊疗规范的落实，医疗设备是否运行正常等等，是要走出办公室，站到现场去看、去听的。督导的过程也就监管了，也肯定能发现问题了，下一步就是监督各相关科室完成，牵涉到多科室的要做好协调工作，整个过程要有记录、分析、评价，为持续改进做准备。这也就是质量管理工具中的PDCA的运用。“质量”，无处不在，主要包括医院运行指标和医疗质量与安全监测指标。其中医院运行指标包括：1.资源配置：开放床位、人力资源配置；2.工作质量：年门诊人次、出入院例数、手术量、死亡例数、急危重症抢救例数等；3.工作效率：床位使用率、床位周转率、平均住院日；4.患者负担：

6、门诊人次费用、住院人次费用，其中药占比；5.资产运营：医疗收入/百元固定资产、业务支出/百元业务收入、医疗收入中药品收入、医用材料收入比率等。在医院等级评审中重点检查的是指医疗质量，包括的范围很大，其中临床路径、单病种、合理用药、医院感染控制、重症医学科的质量控制是重中之重。要抓好质量管理，就要有质量管理组织架构，各种质量委员会，特别是科室质控小组要建立。临床科室质控小组是医疗质量控制的桥头堡、排头兵，是质控中PDCA的小循环，所有的这些小循环组成了医院质控PDCA的大循环。科室要做好质控就要有标准，也就是质控指标，这是需要质控科发到各个科室的，

7、其中各项指标每个时间段的数据也是要反馈到科室的，由临床科室做出汇总、分析，然后评价、改进，而且是持续改进，各职能科室要督导改进。这些指标的数据要有信息化的支持，而非人工计算，聊城市人民医院、济宁医学院附院的信息系统约有八十个子系统，涵盖了医院管理系统、电子病案系统、合理用药及抗生素使用系统、临床路径管理系统、不良事件管理系统、医院感染管理系统、检验系统、影像管理系统等等。质量控制做好了，往小了说可以为人力资源配置、设备资源配置、资金使用、药物控制等提供数据支持，往大了说可以规划整个医院的发展方向、发展规模等等。最后，这次等级医院评审坚持的是“以评

8、促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的理念，希望起到规范医院建设、促进医疗改革、加强医疗质量与安全建设的作用。特别提到评审标准中的核心条