新一轮医院等级评审的要点和方法

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1、医院感染管理工作在医院等级评审中的标准与要求广东省人民医院医院感染控制医学部侯铁英内容提要1新一轮等级评审的特点2院感相关工作的规范与要求3现实与理想差距在哪里？4今后我们应该怎么做？1新一轮等级评审的特点2院感相关工作的规范与要求3现实与理想差距在哪里？4今后我们应该怎么做？细则适用范围适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审；第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。细则项

2、目分类基本条款核心条款可选项目适用于所有三级综合医院为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，带有★标志。指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。评审表述方式卫生部医管司A-优秀：持续改进后有成效B-良好：有监管、检查结果C-合格：能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目判定原则：要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ

3、-良好”档的要求。持续质量改进管理工具的使用P（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划；D（Do）--执行，实地去做，实现计划中的内容；C（Check）--检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；A（Action）--行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。评审结论各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。评审标准各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地

4、特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。评审办法周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进质量纵向评价质量块状评价七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与

5、持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一－十九、二十、医院感染管理与持续改进二十一－二十五医院感染防控在等级评审中的地位等级评审总共636款，48条核心条款，由院感科牵头的总计41款，其中8条核心条款；医院感控工作涉及各个部门分布评审标准细则各个章节是现场追踪检查的重点内容体现医院安全质量整体水平1新一轮等级评审的特点2院感相关工作的规范与要求3理想与现实差距在哪里？4今后我们应该怎么做？新的评审标准中医院感染核心条款的解读重点环节、人群医院感染目标性监测监测内容病例监测病原学、日常/暴发报告……结果相关的监测呼吸机相关肺炎（VA

6、P）导管相关的血流感染(CRBSI）导尿管相关的尿路感染（URI）手术部位感染（SSI）……过程相关的监测抗菌药物规范性手卫生依从性隔离防护依从性……环境卫生学监测空气、工作人员手、自行消毒物品的消毒效果等必须有相关记录！医院感染控制质量监测指标检查方法1.查看医院对重点环节、重点人群与高危险因素的监测计划资料及落实情况。2.根据医院情况，对感染较高风险科室是否进行风险评估，查看实际具体控制措施。3.查看ICU导管相关性血源感染、呼吸机相关肺炎、尿路感染等的千日感染率及其资料来源。4.现场查ICU对VAP、SSI、CRBSI等主要部位感染的预防控制措施执行

7、情况，每项至少落实3条以上措施。5.查看医院信息系统能否满足临床工作需要及效果。多重耐药菌（MDRO）管理简称核心条款MDRO感控管理规范有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。多部门MDRO管理合作有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。预防MDRO感染措施培训有预防多重耐药感染措施培训。MDRO感控管理规范MDRO感控管理规范多部门MDRO管理合作预防MDRO感染措施培训检查方法：查看对医务人员的多重耐药菌感染防控措施的培训制度、培训计划及培训记录，有具体落实措施。检查方法查看科室是否落实多重耐药菌（MDRO）感染管理的规章制度和防控

8、措施，应包括诊断、监测、预防和控制等各个环节，包括手卫生措施、隔离