EHR 系统构架探讨

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1、CHIMA&CHITA2006ProceedingsEHR系统构架探讨王山虎南京海泰信息技术有限公司江苏省南京市黄埔路2号黄埔大厦16层210016Email：shwang@haitaiinc.com摘要：本文介绍了电子健康档案（EHR）的基本概念，分析了系统的基本构成及主要特征，针对这些特征和要求，提出了构建EHR系统时需重点考虑的问题，特别是在知识共享方面面临的问题。文章总结了EHR系统的整体构成并给出了参考构架，在最后对EHR系统的扩展应用也提出了参考建议。关键字：EHR电子健康档案参考模型语义集成前言随

2、着国内医疗信息化水平的提升和电子病历（ElectronicMedicalRecords，EMR）系统的建设，电子健康档案（ElectronicHealthcareRecords，EHR）的概念正越来越被人们所接受。目前，病人就诊往往在多家医院进行，门诊病历、出院小结等就诊记录易遗失，就诊过程中医生对病人的既往信息不能及时掌握，各医院之间的信息无法共享，使得重复检查和重复开药不可避免，延长了诊治时间，病人对自己的健康状况也未能得到一个完整的资料，既加重了病人的负担，也不利于医生对病人病史的掌握，还加大了政府的负担

3、，降低了社会医疗资源的使用效率。电子健康档案正是针对这个问题提出来的。电子健康档案（EHR）是以个人健康、保健和治疗为中心的数字记录，是以人为本的数字化健康档案。EHR跨越不同的机构和系统在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享，将为提高病人的安全、提高医疗质量、改善健康护理、推进病人康复和降低医疗费用提供有效的手段。电子健康记录以数字化方式汇集了个人的健康信息，任何时候都能提供给授权用户在医疗活动中使用。与电子病历系统（EMR）不同的是，它汇集了来自不同系统、不同医疗机构的诊疗、保健信息并共享给授

4、权的医疗活动参与方使用；而电子病历则仅包含病人在一家医疗机构就诊时的医疗信息。系统基本构成EHR系统以自然人为核心，记录了从出生至死亡整个生命历程中的健康、保健、医疗信息，这些信息来源可以是其它机构或其它系统，如医院电子病历系统、社区医疗系统、妇幼保健系统、社保系统等，也可以在自身系统中产生。一个较为完整的EHR系统应该提供如下核心功能：-573-2006中华医院信息网络大会暨中美医院信息化论坛论文集©临床数据记录基本的临床数据包括：∂病史∂体格检查∂社会、心理、家庭、自我保健信息∂禁忌与过敏信息∂疾病预防信息

5、，例如疫苗接种等∂保健计划、健康状况评估、健康小结∂声明和同意书∂病人识别信息∂人口统计学、地理位置等特征信息©临床过程记录EHR需要记录、展示病人诊疗过程中的相关临床事件，包括：∂健康状态、功能状态、问题、条件、环境∂检验、检查数据∂临床观察、诊断、推理、治疗等过程∂临床指导、辅助诊断信息，例如病人禁忌、过敏、传染等警告、提示信息∂诊疗计划∂医嘱©综合医疗信息能够整合来自家庭、社区、妇幼、医院等各部分健康数据，形成持续、一致的健康档案。©数据处理∂数据采集，提供数据录入、修订、转换、删除的途径，对数据的一致性

6、、合法性进行校验∂数据访问，支撑来自不同地点、系统的数据访问，并根据特定访问需求（决策支持、数据分析等）展示特定数据视图∂自动处理，在满足语义互操作性（详见下一章说明）的基础上实现信息自动处理©数据交换∂消息交换，能够以消息的方式传入/传出数据，例如HL7消息∂数据迁移/合并，不同EHR系统之间可以交换健康档案，也可以将其它系统的健康记录合并到自身系统中∂完整性，数据交换过程中需要保证数据的完整性和一致性©安全控制∂保密性，提供主流的保密控制手段和规则∂访问控制，能够授权、限制、修订、取消健康档案或者用户的访问

7、权限∂认证，提供安全的用户认证机制-574-CHIMA&CHITA2006Proceedings∂数据完整性，档案在存储或传输、转换的过程中保持其完整性∂访问审计，完整的访问审计日志，能够在事后跟踪、审查用户操作∂隐私控制，提供授权、屏蔽规则，对个人敏感数据例如姓名、地址等提供隐私保护系统特性©互操作性（共享性）EHR系统的最大特性就是形成连续、一致的健康档案后提供给个人、医疗机构、社会组织、研究机构、政府机关共享使用，这需要EHR与其它系统之间实现互操作性，互操作包含两个方面的含义：∂功能互操作性系统能够与其

8、它系统交换信息。获取的信息“可阅读”，接收者能够识别格式并正确阅读数据。∂语义互操作性系统共享出的信息，其它系统能够在概念层面加以识别、理解，从而了解信息的知识内涵。获取的信息真正“可处理”，接收者不仅能够正确阅读数据，而且能够理解其中的语义内涵。语义互操作性是医疗信息自动处理的前提和基础，一旦有了这个基础，我们就可以在EHR的基础上构建增值临床应用，例如智能决策支持、诊疗计划等。要实