腹满寒疝宿食病脉第十金匮

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1、腹满寒疝宿食病脉证治第十伤寒金匮教研室张建荣腹满寒疝宿食病脉证治第十腹满、寒疝、宿食三病，因其病变部位均在腹部，以胃肠病变为主，其症状都有腹部胀满或疼痛，有些方药可互为通用，故合篇讨论。腹满是以症状命名的病证，突出特征即腹部胀满，其症状虽见于多种疾病之间，病因病机亦较复杂，但本篇作了集中系统的论述，证有寒热虚实之差异，治有温凉补泻之不同。其基本证型可概括为热结证、虚寒证、寒结证三类。腹满发生原因，除胃肠本身功能失调外，与外邪入侵亦有密切关系，因感邪性质不同，以及患者体质差异，可形成表里寒热虚实等不同类型。虚寒型与脾肾

2、关系密切，胃肠尚无结滞存在，而热结及寒结两型与胃肠关系密切，肠腑中有典型的结滞存在。虚寒证用温补法，以大建中汤为代表方；热结证用清下法以大乘气汤为代表方；寒结证用温下法，以大黄附子汤为代表方。寒疝是一种阴寒性的腹中疼痛病证。寒，指病变性质，疝，《说文解字》谓：“腹痛也。”所以寒疝病名，既明确了病因病性，又明确了症状特征。《内经》虽无寒疝病名，但《素问·长刺节》篇有“病在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之寒”的记载，其病情及症状特点与《金匮》所论寒疝基本相似。本篇原文明确提出属寒疝病者，可分为三种证型。阳虚寒盛，方用

3、大乌头煎；血虚寒滞，方用当归生姜羊肉汤；内外俱寒，抵挡乌头桂枝汤。有医家据寒疝为寒性腹痛，故将附子粳米汤、大建中汤、赤丸方、大黄附子汤等方证归入寒疝，亦不无道理。但区别腹满与寒疝的关键是：满与痛，虽然上述腹满方证腹痛较甚，但寒气逆满仍为主要矛盾，而本篇凡原文中冠“寒疝”之名者，尚未明确指出有腹满现象。宿食是由饮食不节，食积不化，停积胃肠，经宿不消，以致脾胃功能失调。本篇根据宿食停留部位高下之不同，结合因势利导的原则，治疗提出了吐下两法。催吐方用瓜蒂散；攻下方用大承气汤。腹满【原文】趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，

4、两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。(1)病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之，舌黄未下者，下之黄自去。(2)腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。(3)一、辨证与治则（一）虚寒性腹满虚寒型与脾肾关系密切，胃肠尚无结滞存在。诊断要点是：腹部喜温喜按，时有减轻，舌淡苔白，脉象微弦者，属虚寒证；治用温补法，（二）实滞性腹满热结及寒结两型与胃肠关系密切，肠腑中有典型的结滞存在，是其共有病理。诊断要点是：腹部拒按，持续不减，大便不通，舌红苔黄或舌苔黏腻，脉多沉实或弦紧者，属实证。热结证用清下法，寒结证用温下法。二、证治

5、（一）热结证【原文】病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。(9)1.里实兼表证【主症】太阳病，发热十日，继见腹满，大便秘结，饮食如故，脉浮而数。本证为阳明腑实已成，但太阳表证未尽解。【病因病机】太阳病发热十日不解，入于阳明，化热成实，形成表里俱病，且里证重于表证。发热十日，脉浮而数，为太阳表邪未尽解。继见腹满，为肠中已有实邪，气机阻滞不通。饮食如故，为胃气尚未受伤，结滞主要在肠道。【治法】解表通里【方药】厚朴七物汤：桂枝汤—调和营卫，以解未尽之表邪，因腹满不痛，方析故去阴柔酸敛的芍药；厚朴、枳实—行气

6、除满；大黄—通腑泻实。若伴胃气上逆而呕者，加半夏以和胃降逆；若伴下利者，去大黄；若表寒多者，加重生姜用量以散风寒。—2.里实兼少阳证【原文】按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。(12)【主症】按之心下痞满胀痛，满痛范围涉及胸腹，旁及两胁。可伴轻度胸中烦闷，呕逆，往来寒热，舌红苔黄，脉弦有力等症。本证为阳明腑实兼有少阳邪热。【病因病机】本证为邪在少阳与阳明；或为肝胆郁热，胃肠功能失调所致。按之心下痞满胀痛，为内有实邪结滞。本病邪虽已入阳明之腑，但少阳之经邪热并未解除。另外，此病满痛涉及面广，关乎胸腹两胁，但以

7、胃脘两胁为中心，部位相对较高，而厚朴七物汤、厚朴三物汤、大承气汤均以肠胃为病变中心。【治法】和解少阳，兼通里实。【方药】大柴胡汤方：【方析】本方由小柴胡汤去人参、甘草，增生姜量，加芍药、枳实、大黄而成。方中柴胡、黄芩、生姜和解少阳之邪；半夏和胃降逆消痞；大枣固护胃气；枳实、大黄通下阳明热结；因心下疼痛较著，故加芍药以缓急止痛。3.胀重于积【原文】痛而闭者，厚朴三物汤主之。(11)【主症】痛而闭。即腹胀疼痛，大便不通。【病因病机】实热内结，气滞不通。由于气滞较甚，故腹胀满疼痛。实热与燥屎内积，故大便不通。【治法】行气通

8、下。【方药】厚朴三物汤方：【方析】方中重用厚朴行气泄满为主药，辅以枳实破气消积，佐以大黄泻下通便，使积去而气行。【讨论】《金匮要略》厚朴三物汤、厚朴大黄汤、小承气汤是药同而用量不同，故适应证有差异。(1)厚朴三物汤：厚朴八两，枳实五枚，大黄四两。厚朴与大黄之量为2：1，其证为胀重于积；(2)小承气汤：厚朴二两，枳实三枚，大黄四两。厚朴与大黄之量