脊髓损伤的手术治疗

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1、脊髓损伤的手术治疗我要骨科（51骨科）www.51guke.com导致脊髓损伤的原因临床上，外伤导致脊柱骨折脱位者常见，大多数发生脊髓损伤而肢体瘫痪。掌握手术时机，尽早解除脊髓压迫和恢复脊柱的稳定性，可获一定疗效。脊髓损伤的治疗原则：1.尽早地去除对脊髓的压迫;2.恢复脊柱的稳定性;3.积极有效的功能锻炼。颈椎—颈椎外科手术原则：•直接、彻底地去除颈脊髓的致压物，恢复正常的脊髓形态和有效的椎管容积；•恢复颈椎的正常序列，重建颈椎的生理曲度和椎间高度；•充分有效的植骨，达到即刻稳定，获得牢固的骨性融合；•尽可能短节

2、段固定，保留颈椎功能单位。前路？后路？前后路一期完成？常常由于前后路手术选择不当导致治疗无效,甚至恶化。违背原则植骨：自体骨异体骨人工骨外固定：内固定：各种内植物资料—颈椎：216例损伤部位：C412例C521例C634例*C730例C4-535例**C5-638例***C6-733例C4-67例C5-76例216例其中，四肢不全瘫痪者66例，四肢完全瘫者16例，上肢不全瘫、下肢完全瘫痪者134例。本组中98例出现体温异常，95%病例高烧，少数病人低温，在35.50C以下。52例出现呼吸困难。资料—胸腰段爆裂骨折

3、—22例损伤节段：T127例；L114例；L21例受伤至手术时间：4天～7个月Denis分类：均为脊柱爆裂骨折术前神经功能损害Frankel分级：A级4例，B级6例，C级12例后凸畸形：20例，后凸角12º～29º，平均19.5º术前准备——颈椎颈部制动颈围领固定，两旁置沙袋脱位、不稳定性骨折：Halo物理降温或保暖：高烧者：物理降温；低温者：保暖措施吸氧：药物：激素和脱水药物、能量合剂、神经营养药预防呼吸、泌尿系统感染和褥疮。积极作好其他术前准备。手术——颈椎颈前路扩大脊髓减压术减压范围：两侧达椎弓内侧缘上下达

4、椎体后侧中部必要时达椎体后上部经Halo架牵伸未能复位者，则将向后脱位椎体的后1/3或1/2刮除；若椎体为粉碎性骨骨折，则将其大部去除，以达彻底减压。减压后用自体骨或异体骨植入椎体间融合，两个节段及其以上者采用榫状植骨。颈椎轻度压缩骨折并颈椎间盘脱出的效果最佳，40例中，优20例，良14例，有效5例，差1例，优良率达85.0%。手术——胸腰段脊柱手术方法:前路—钛网融合器+钢板体位与麻醉采用气管插管全麻，侧卧位选择骨折压迫重的一侧入路显露骨折部位对准腰桥手术途径经肾切口、胸膜外－腹膜后显露椎体的侧前方直视下手术切

5、除伤椎（次全或完全）完全去除脊髓前方致压物突入椎管的椎体碎骨块伤椎上下相邻的椎间盘安放螺栓伤椎的上下椎体恢复椎间高度、植入钛网融合器撑开器撑开上下椎体复位，测量椎间距离置入相应长度的钛网融合器：嵌插椎体间安放钛钢板跨越钛网融合器固定在椎体侧方置入物示意图此例病人为后路内固定术后7个月，脊髓前方仍有明显压迫，二便失控，双足不能背伸，行走极其困难。术后排尿排便能够自我控制，下肢神经功能有1级恢复，行走步态明显改善。胸腰段脊柱骨折并脊髓损伤：2003年资料随访：1.6~4.0年，平均2.2年。功能恢复：22例中术后神经

6、功能均有1级以上恢复15例术后能控制排尿术后后凸角为3º～8º，平均5º后路手术：后纵韧带的完整，椎间盘纤维环的完整，——后路手术的必要基础。分析脊髓损伤—早期的药物治疗：激素脱水药物甲强龙有效干预急性脊髓损伤(ASCI)细胞膜脂质双分子层断裂产生自由基脂质过氧化甲强龙可以保护细胞不受进一步破坏创伤出血神经递质释放组织损伤神经细胞膜除极化大量Ca++离子内流磷脂酶谷氨酸盐-天冬氨酸盐膜受体磷脂酶活化释放花生四烯酸PGF2TXA2PGI2前列腺素血栓素2前列环素灰质严重缺血:有氧无氧环境线粒体ROS细胞色素C细

7、胞凋亡产生乳酸血红蛋白HbFe+++自由基N--O-NO脂质过氧化微循环受损----细胞死亡----永久性的神经系统障碍轴突髓磷脂破坏①②③炎症细胞毒性水肿细胞死亡线粒体漏出炎症细胞产物儿茶酚胺的释放和代谢与Fe+++离子的相互作用缺血再灌注花生四烯酸的代谢产物自由基自由基诱导的脂质过氧化有证据表明脊髓损伤后发生的神经元破坏是由自由基诱导的脂质过氧化所导致的脂质过氧化可导致神经元细胞、髓鞘细胞及毛细血管细胞膜上胆固醇、蛋白、磷脂和不饱和脂肪酸的分解。甲强龙抑制脂质过氧化(cats)提示30mg/kg为最佳剂量-剂

8、量加倍无明显影响-三倍剂量可促进脂质过氧化(双相剂量-反应曲线)-剂量过大可能有害甲强龙（mg/kg体重）TBARSmmlol/蛋白mg甲强龙神经保护的药理学作用HallE.D.1992-J.Neurosurgery76:13-22.甲强龙神经保护机制脂质过氧化抑制剂。抑制脂质水解(ie花生四烯酸)及随后作用于血管的PGF2、TXA2产生。维持有氧的新陈代谢。维持组织血