脊髓损伤患者的手术治疗

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1、脊髓损伤患者的手术治疗付波(黑龙江省医院150036)【中图分类号】R687［文献标识码】A【文章编号］1672-5085(2012)26-0265-02脊髓损伤是脊柱骨折脱位最严重的合并症，也是对人打击最大的一种致残性疾患。脊髓损伤多发牛于年轻人，80%为40岁以下的男性。脊髓损伤多发牛于颈椎下部，其次为脊柱的胸腰段。严重的完全性脊髓损伤，至今难以完全恢复,可导致终身严重残疾，对患者个人、家庭和社会都是一个严重的问题和负担。1病因脊髓损伤实际可分为外伤性脊髓损伤与非外伤性脊髓损伤。后者亦称病理性脊髓损伤，系由脊柱、脊髓的结核、肿瘤或畸形等病变引起，

2、多在各有关章节中叙述。一般所谓脊髓损伤多指外伤性脊髓损伤。脊柱、脊髓可因直接或间接的外力造成脊髓结构和功能的损害。而脊柱结构的破坏又使脊髓失去必备的保护，处于再受伤害的危险。因此，外伤性脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。1.1原发性脊髓损伤1.1.1脊髓休克为创伤后脊髓功能处于暂时性抑制状态，可由于脊柱结构对脊髓的一过性撞击，或脊髓内神经细胞受到强烈刺激而发牛超限抑制。临床表现为伤后立即出现的损伤平面以下呈弛缓性瘫痪，感觉和神经反射均消失。膀胱反射消失而发牛尿潴留。经过数小时或1〜2日即逐渐恢复而不留任何神经系统后遗症。1.1.2脊髓挫伤

3、最为常见，系脱位的骨块、韧带、椎间盘等机械性创伤所致脊髓的实质性损伤。可使脊髓血管痉挛或血管破裂出血；神经细胞肿胀、变性或破坏；神经纤维变性或断裂。因创伤的部位与程度不同而呈现不同的临床症状与体征。1.1.3脊髓断裂是脊髓最严重的实质性损伤，包括神经细胞的破坏及神经纤维束的断裂，是由于骨块、韧带或其他锐器等直接损伤所致。伤后脊髓断端灰质中央进行性出血坏死，血管痉挛，轴浆外溢，溶酶体释放，脊髓自溶。脊髓的神经束为无髓鞘纤维，纤维被切断后不能再生。当脊髓完全横断损伤后，断面以下首先表现为“脊髄休克”。但Stauffer认为99%的此类病人在24小吋内出现

4、球海绵体肌反射，表明脊髓休克的结束。这对早期鉴别完全性与不完全性脊髓损伤有重要临床意义。以后截瘫由弛缓型转变为痉挛性，并出现病理反射。1.2继发性脊髓损伤1.2.1脊髓水肿：外力作用后脊髓发生创伤性反应，脊髓缺氧及减压后再灌注等，均可使脊髓出现不同程度的水肿。脊髓水肿时其功能即发生明显障碍。若未能及时治疗，神经组织间隙渗出物机化将对神经传导产生不良影响。1.2.2脊髓受压：脊髓受压可使其功能障碍致病人瘫痪。但由于脊髓本身未受到直接损伤，当压迫因素迅速解除吋，其功能可望全部或人部恢复。若压迫过久或程度过重，脊髓组织则可因循环障碍而缺氧、坏死、液化，最后

5、导致疤痕形成而丧失功能。(3)上升性脊髓缺血损伤：见于下胸段(T10)至L1脊柱损伤，伤后截瘫平面逐渐上升至T6〜7节段，更有1〜2周间继续上升至C2〜3节段，致呼吸衰竭死亡。病理解剖显示脊髓背侧血管栓塞，下至腰紙，上达C3,脊髓前血管、中央血管系统及髓内小血管多处栓塞，脊髓缺血性坏死。临床表现为截瘫平面在中、上胸段，双下肢呈松弛性麻痹，反射消失。应与常见的胸椎脊髓损伤鉴别，后者表现为痉挛性截瘫，病理反射存在。2外科治疗2.1结合脊柱骨折脱位的诊断与病人的全身情况，尽早解除脊髓压迫，并重建脊柱的稳定性，为及早进行康复训练创造条件。2.2马尾损伤：马尾

6、断裂，特别是锐器伤，及早在手术显微镜下缝合，可恢复下肢及括约肌功能。2.3陈I口性脊髓损伤：对不完全截瘫，MRI显示脊髓受压，而非液化、坏死、萎缩或大囊腔者，减压后仍可进一步恢复，有效率达60%〜70%。脊髓损伤后功能独立性评定为评定脊髓损伤对个体的影响、评估治疗效果而制定的评定生活能力的标准，称功能独立性评定(FIM),已在美国广泛使用。FIM测定6个方面的功能,即①自我料理；②大小便控制；③移动能力；④运动能力；⑤交流；⑥社交。每个方面评价2个或2个以上活动或项目，总共18项,每项按功能的独立性评定，分为7级。7级，完全独立。生活在规定吋间内安全

7、规范地完成，不用辅助设施和帮助，也无需矫正。6级，独立性减弱。活动不能在规定吋间内安全地完成，需用辅助器具独立。5级，监护或示范。不需要体力帮助，但需要提示、指导及示范。4级，最低限度帮助。限于扶助，患者在活动中用力程度大于75%。3级，中等帮助。患者在活动中主动用力程度为50%〜75%。2级，最大帮助。患者活动量的25%〜50%为主动用力。1级，完全依赖。患者活动中主动用力在25%以下。手术治疗：⑴尿道外括约肌切开术：紙髓上损伤致逼尿肌反射亢进者。⑵尿流改道术：反复尿路感染，尿反流致肾功能障碍者。防治呼吸道并发症年老的病人长期卧床，易发生肺部并发症

8、。应定吋雾化吸入，鼓励咳痰，压住胸廓或腹壁辅助咳痰，用吸痰器吸痰，防止肺不张或肺部感染。颈脊髓损伤者，必要时