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1、无骨折脱位颈脊髓损伤的手术治疗赵兵崔易坤陈利江尹振宇【摘要】目的探讨无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术策略及治疗效果。方法根据影像学表现的不同，对26例无骨折脱位型颈脊髓损伤患者分别采用前路减压植骨融合内固定或后路单开门椎管扩大成形术，术前、术后采用Frankel分级和JOA17分法评价临床疗效。结果术后Frankel分级较术前明显改善。术前JOA评分为(5.3±2.5)分,术后随访末次JOA评分为(12.2±3.7)分,改善率为59%，有统计学意义(P<0.01)。结论对无骨折脱位型颈脊髓损伤,根据患者
2、的不同特点,有针对性地选择手术方式,可以获得较好的临床结果。【关键词】颈椎;无骨折脱位;脊髓损伤;手术【Abstract】ObjectiveToevaluatethesurgicaltreatmentanditsclinicaloutesofcervicalspinalcordinjuryedposteriorunilateralopen?doorlaminoplastyoranteriorspinaldepressionandreconstructionindividually.Theselection
3、ofthesurgicalprocedure)provedsignificantlyafteroperationparedprovementrateainpathologicalbasistocervicalspinalcordinjuryentcouldachiveanefficientouteaslongasthesurgicalprocedureisselectedcorrectly.【Keyin)3讨论3.1无骨折脱位颈脊髓损伤的特点及受伤机制无骨折脱位型颈脊髓损伤是一种特殊类型的颈脊髓损伤，多见
4、于50岁以上的中老年人，本组26例中，50岁以上的有24例（92.3%），占了绝大多数。这类损伤的一个共同特点是受伤时头颈部受到外力较小，多数病例为过伸性损伤，如跌伤、摔伤、撞伤等轻微外伤，共19例（73.1％），与文献报道类似［2,3］。11例病人受伤前有轻微的颈肩痛或四肢麻木不适等症状。此类损伤常为不全性脊髓损伤，Frankel分级A级仅1例,其他的均为不全性脊髓损伤。病人的影像学检查虽无骨折脱位的征象，但常有颈椎管狭窄及颈椎间盘退行性变，是构成这类损伤的重要病理解剖学基础［4］。本组病例中，存在发育
5、性椎管狭窄8例，节段性不稳5例，单节段或多节段椎间盘突出17例，后纵韧带骨化1例。颈椎退变引起的椎间盘突出、椎体后缘骨赘形成、黄韧带肥厚、骨与关节增生、椎间不稳以及颈椎OPLL等因素，可导致颈椎管狭窄。在退变性或发育性颈椎管狭窄的人群中，颈椎椎管储备间隙明显减少，脊髓与椎管前、后壁较接近,脊髓在椎管内无退让余地，MRI表现为脊髓及硬膜囊受压，蛛网膜下腔狭窄或消失。颈椎在正常的后伸活动时,由于椎间盘的隆起,黄韧带短缩增厚及皱摺,同时脊髓的缩短、变粗可使椎管矢状径减少2～3mm［5］。因此正常颈部后伸就有可能
6、使脊髓在狭窄的椎管内遭受压迫而引起损伤。当颈椎受到外力作用,可使颈椎节段间产生更大的位移,使椎管产生明显变形而冲击或挤压损伤脊髓。Kafadar等［6］研究指出脊髓伤后由于出血、水肿使髓内压升高，最大的压力点是在包围软脊膜区域的中央。随着伤力的增加，脊髓损伤范围由中央管向周边相应扩展，无论伤力来自脊髓何方，中央管受到压力最大，造成的原始和继发性损伤最重，临床上常表现为脊髓中央管周围综合征［7］。3.2手术方式的选择无骨折脱位型颈脊髓损伤在过去多采用保守治疗。文献报道［8］保守治疗虽然可以使脊髓功能得到部分
7、恢复，但效果有限，治疗过程中还可能再次加重。随着对无骨折脱位型颈脊髓损伤的机制及病理等基础研究的不断深入，多数作者倾向于早期手术治疗。通过手术减压，可以降低脊髓内部压力，改善脊髓的血液循环，避免或减轻脊髓的继发损害，为脊髓功能的恢复创造良好的条件。病程越长，术前再加重比例越高，远期疗效越差，当脊髓功能恢复达“平台期”后，就应当手术治疗。孙宇等［9］研究认为，到达“平台期”的时间平均为1.8月，手术时机宜在伤后2个月内，最迟不能晚于伤后1年，否则将明显影响脊髓功能的远期恢复。手术方式分为前路减压植骨融合内固
8、定和后路椎管扩大成形术，具体手术方式的选择主要依据影像学显示脊髓受压的节段和部位、有无颈椎管狭窄等因素决定。本组病例中，对4例1～2个节段的退变性椎管狭窄、孤立型后纵韧带骨化等造成局限性脊髓腹侧受压者行前路减压植骨融合内固定；对22例发育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化等造成脊髓腹背侧受压者选择后路单开门椎管扩大成形术。颈椎前路减压可以直接解除脊髓前方的压迫,改善脊髓的血液循环,有利于脊髓功能的恢复,植骨
