重视aVR导联的诊断价值-张海澄

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1、重视aVR导联的诊断价值北京大学人民医院心脏中心张海澄1学习目标1掌握aVR导联在心律失常中的价值2掌握aVR导联在心肌缺血中的价值3了解aVR导联在其他疾病中的价值2内容概要一、对窦性心律的判定意义二、对心室肥大的诊断价值三、在PE诊断中的价值四、在急性心包炎诊断中的价值五、在心律失常中的应用六、在心肌缺血/梗死中的应用七、在应激性心肌病中的应用八、aVR导联改变的可能机制九、aVR导联四种ST段改变的意义一、对窦性心律的判定意义1.PI、PII直立并非是窦性心律的必需条件2.aVR导联P波倒置是必需的，但须结合V5、V6导联P波直立佐证方为可靠二、对心室

2、肥大的诊断价值•心电图图形及电压受电极安放位置、呼吸、心脏搏动移位、各种原因引起的心脏转位（顺钟向或逆钟向转位）、膈肌抬高或降低等影响•但这些改变对aVR导联影响最小对心室肥大的诊断价值•aVR导联r波≥0.5mV或R/Q≥1是诊断右心室肥大重要和较为可靠的指标三、在PE诊断中的价值•aVR导联R波振幅增高的动态改变对PE有较高的敏感性和特异性•R波振幅与肺动脉压呈正相关，PE时肺动脉突然堵塞致肺动脉压骤增、右室负荷迅速增加伴右心扩张，致额面QRS向量向右、向前增大在PE诊断中的价值•投影在肢体导联轴上，表现为aVR导联R波振幅增大，可伴ST段抬高•与其他导

3、联相比，所受干扰因素少，能较准确地反映肺动脉压变化•如结合其他心电图改变、病史、临床症状,有助于及时作出临床诊断，避免延误诊治体检心电图突发胸痛、胸闷四、在急性心包炎诊断中的价值•Spodick等报道50例急性心包炎患者中41例（82%）有PR段偏移在急性心包炎诊断中的价值•急性心包炎损伤的ST向量指向左、下、前，故除aVR、V1导联ST段下移外，余导联ST段均抬高。由于额面ST向量指向Ⅱ导联，故Ⅱ导联抬高最明显,III导联接近等电位线•而损伤的PR向量与ST向量恰相反，指向右、上、后，故aVR导联PR段抬高，余多数导联PR段压低五、在心律失常中的应用1、预

4、测恶性心律失常•Watson等对肥厚型心肌病的患者研究表明，aVR导联的形态对预测恶性心律失常有重要价值•当患者aVR导联有明显的正向R波（R波振幅＞3mm），伴心前导联R波发育不良或R波缺失时，电生理检查可诱发出VT/VF2、室速起源点判断：RVOTKamakura等研究表明,QRS波振幅（绝对值）:•aVR>aVL，室速起源点多位于RVOT后侧方•aVR

5、正向：起源于LV心尖部3、在PSVT中的应用鉴别窄QRS波心动过速鉴别AVRT与AT鉴别AVNRT与ATAVNRT分型4、在LAH诊断中的应用在LAH诊断中的应用Warner等提出三导联同步记录时LAH诊断新标准：•aVR及aVL导联QRS波群均以r(或R)波结束•终末R波的波峰：aVR晚于aVL导联•与经典标准相比，新标准更简便、易行，且敏感性及特异性均较高•尤其当下壁导联出现病理性Q波，并同时满足这一标准时，可准确地诊断下壁MI合并LAH5、宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程aVR导联起始R波是否是起始r波或q波＞40ms否是起始负向、主波向下的诊断室速Q

6、RS波下降支有顿挫否是Vi/Vt≤1诊断室上速否VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia.HeartRhythm2008;5:89-98STEP2STEP1STEP3STEP4前陡后缓室上速差传在后前缓后陡是室速SVT？VT?SVT？VT?VtVi鉴别宽QRS波心动过速的新流程•该4步法简单、快捷、较准确，适用于临床紧急情况的处理•诊断的准确率为91.5%•对VT诊断的敏感性96.

7、5%，特异性75%，均高于Brugada4步法六、在心肌缺血/梗死中的应用1、急性右心室梗死•单纯右室梗死发生时,由于常规不做V3R～V5R导联心电图，可能导致右室梗死的漏诊•晚近资料表明，发生急性单纯右室梗死时，aVR导联ST段的抬高可以起到警示作用•aVR导联ST段抬高，在排除RBBB后，应首先考虑是否有急性右心室梗死，需加做V3R～V5R导联2、预测左主干和前降支开口病变•Yamaji研究发现，88%左主干病变患者的aVR导联ST段明显抬高，43%前降支近端病变也可出现•Engelen的资料表明，aVR导联ST段抬高，V1导联ST段抬高＞0.25mV，

8、并伴II、III、aVF导联ST段压低时，高度提示前