avr单导联新流程4步诊断

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1、aVR单导联新流程的4步诊断第一步：QRS波起始为R波心电图诊断标准：当宽QRS波起始为R波时诊断为室速，否则进入流程的第二步机制与意义：正常时，aVR导联的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，其心室除极的主体向量指向左下方（心电轴0°～+90°），少数情况出现起始r波时也不会形成初始R波。因此，窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速。当QRS波初始为R波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R波。临床评价：应用本标准对482例宽QRS波心动过速进行鉴别诊断（370例室速和112例室上速），结果146例存在Q

2、RS波的起始R波而诊断室速，其中144例为室速，2例为室上速。结果表明，新流程的第一步检出室速的敏感性为38.9%，特异性为98.2%正确诊断率为98.6%。第二步：QRS波起始r波或q波时限＞40ms心电图诊断标准：当QRS波起始为r或q波形成rS、qr或qR型时，或q波的时限＞40ms时诊断为室速，否则进入第三步流程机制与意义：如上所述，aVR导联的QRS波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r波而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滞时，尽管QRS波时限已增宽，但起始除极向量r波的时限＜40ms。相反，当QRS波起始r或q波时限＞40m

3、s时，说明该心室的起始除极缓慢，使起始40ms的心室除极速率低，如同汽车（激动）从边远农村的公路起动并缓慢行驶，40ms内缓慢行走的路程短而形成宽而低幅的r或q波，这种情况与从特殊传导系统（高速公路）起动并行驶很快的室上速截然相反，后者的起始除极速率快，而中间或终末除极的缓慢是其QRS波增宽的根本原因。临床评价：应用第二步诊断流程检测336例宽QRS波心动过速，符合室速诊断标准者74例，包括65例室速和9例室上速。结果表明，新流程的第二步检出室速的敏感性为28.8%（65/226），特异性为91.8%，正确诊断率为87.8%。第三步：QS波起始部位有顿挫心电图诊断标准：当aVR

4、导联的QRS波主波为QS型时，其起始部分（QRS波起始到QS波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程机制与意义：本步流程的诊断机制与上述相同，即室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部（图13），而室上速合并束支阻滞时也能表现为QS型，这就存在两者如何鉴别的问题一般情况下，室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在QRS波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢而室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起

5、始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在波上表现为起始部分存在着顿挫，说明波的除极速率起始缓慢临床评价：应用本步流程检测262例宽QRS波心动过速，37例诊断为室速，包括32例室速和5例室上速，结果表明，本步流程诊断室速的敏感性为19.9%，特异性95%，准确诊断率为86.5%。第四步：Vi/Vt值≤1心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt值后再进行两者结果的比较。当Vi值（QRS波起始40ms的激动速率）≤Vt值（QRS波终末40ms的激动速率）时为阳性，即Vi/Vt值≤1诊断为室速，Vi/Vt值＞1诊断为

6、室上速机制与意义：此步流程的基本理念是，室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统。结果，心室除极前40ms的速率慢而Vi值低，心室除极后40ms的速率快而Vt值高，结果Vi/Vt值≤1。而室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式使Vi值高、Vt值低，结果Vi/Vt值＞1而诊断室上速。临床评价：进入第四步流程时，先要精确确定Vi和Vt点，然后再计算Vi点前40ms与Vt点后40ms内含的QRS波各波垂直距离的绝对值之和。当Vi点前和Vt点后的QRS波仅为单向波时计算容易（图15A），当为双向波时需将双向波的各自幅度分别计

7、算后再求出绝对值和才是Vi或Vt值的最后结果（图15B）。应用Vi/Vt值标准对225例宽QRS波心动过速检测，结果96例诊断为室上速（84例室上速，12例室速），129例诊断为室速（117例室速和12例室上速）其诊断室速的准确率为89.3%（201/225），敏感性为90.7%，特异性为95%。谢谢