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1、aVR导联的临床应用意义天津医科大学第二附属医院作者：李广平文章号：W1006232014-7-2216:35:58aVR导联在体表心电图(ECG)中的地位长时间以來没有•受到足够的重视，aVR导联大多仅是在窦性心律的判别上，将aVR导联P波的倒置作为窦性心律诊断的必备条件2—。近年来，人们逐渐注意到了aVR导联在急性冠脉综合征、心律失常、心室肥厚和肺高压等方面的诊断或鉴别价值。本文就aVR导联在临床小的应用价值做一介绍。一.AVR导联在宽QRS波心动过速鉴别诊断中的意义近來冇人注意到了aVR导联与宽QRS波心动过速等心律失常事件的关系。Vereckei等人⑴提出了
2、根据宽QRS波心动过速发作屮ECG上的aVR导联是否具有初始向上的R波进行的分析表明，如果心动过速发作屮的aVR导联表现初始向上的R波则考虑室性心动过速(VT)的诊断的话，则在127例aVR导联具冇起始R波的宽QRS波心动过速的诊断中，最终正确诊断VT的nJ达到124例，具有较高的敏感性和特界性。同吋，在291例aVR导联不具有起始R波的宽QRS波心动过速的诊断中，仍然有189例最终诊断VT。这就是说，具有起始R波的aVR导联QRS波诊断VT的正确率较高，但是aVR导联不具有起始R波的宽QRS波心动过速，仅有三分之一为室上性心动过速(SVT),仍然有近三分之二的VT
3、的可能。Jastrzebski等［2］比较了不同的宽QRS波心动过速鉴别方法的敏感性、特异性和准确性。他们比较的鉴别方法包括Brugada鉴别法、Bayesian鉴别法、Griffith鉴别法、aVR形态鉴别法和R波峰时间(RWPT)鉴别标准等。他们回顾分析了204例确诊患者的260份宽QRS波心动过速ECG,对不同的5种鉴别宽QRS波行动过速的方法进行比较，分析不同判断方法的敏感性、特异性、准确性和可能性比(likelhoodratio)0在260份ECG中,159份为VT,201份为SVT,不同的鉴别方法的准确性相似，只是RWPT鉴别法的准确率较Brugada鉴
4、别法低(68.8%比94.2%,p=0.04)cRWPT鉴别法的敏感性(60%)低于Brugada(89%)、Griffith(94.2%)和Bayesian鉴别法(89%,P<0.001)oGriffith鉴别法的特异性(39.8%)低于RWPT(82.7%)、Brugada(59.2%)和Bayesian(52.0%)鉴别法(P<0.05)o该头对头的5种宽QRS波心动过速的鉴别方法的对比研究提示，与Brugada鉴别方法和比，5种鉴别方法具有屮等度的准确性，而新的鉴别方法并没有显示优于Brugada法的准确性，但敏感性、特异性和可能性比上的方法鉴别价值依据不同
5、方法而异。林等⑶应川aVR单导联4步鉴别法，对比电生理检查的确诊结果，对113例宽QRS波心动过速的ECG做了判别。aVR单导联4步鉴别法的鉴别步骤如F(支持VT)：1.aVR导联表现初始向上的R波；2.aVR导联初始的r或q波的宽度>40ms；3.aVR导联的QRS波为负向主导波时，初始向下的除极波上存在切迹；4.aVR导联上心室激动速率比(ventricularactivation-velocityratio),即Vi/Vt<1。林等将该4步鉴别法与Brugada和Vereckei的4步鉴別法进行了比较，结果显示113例宽QRS波心动过速患者的ECG,31例为S
6、VT,82例为VT,鉴别诊断VT的准确性为91.2%,敏感性和特界性分别为90.2%和77.4%,诊断的准确性和敏感性高于Brugada和Vereckei的4步鉴别法（P＜0.05）,Vereckei的4步鉴别法的特异性高于aVR导联鉴別法和Brugada鉴别法，而aVR导联4步鉴别法与Brugada鉴别法的特界性并无差异（P＞0.05）o一.aVR导联在急性冠脉综合症的诊断价值aVR导联的意义长时间的被忽视，早年的ECG认识上对右心室肥大、右束支传导阻滞和〃心内膜下心肌梗死（Ml）的概念，接受了非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的概念，也将aVR导联的抬高作为N
7、STEMI的ECG表现Z—。同时市于冠状动脉造影和介入技术的普及和发展,人们发现12导联ECG屮广泛导联的ST段压低、aVR导联ST段抬高通常可能是急性心肌梗死（AMI）左主干病变和弥漫血管病变的ECG表现之一，aVR导联的ECG变化具有一定的临床预后意义⑷。DzAscenzo等⑸荟-萃分析了有关的多支病变ECG预示因子的17项临床研究，共计有22,740例患者纳入到综合分析Z中，11项研究是ACS患者（17,896例）的研究，6项研究是稳定心绞痛患者（4,844例）的研究。他们的研究结果显示，在ACS组中的左主干病变和三支血管病变分别占12%和25%,入院时有
