肺移植患者的麻醉处理会议

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1、肺移植患者的麻醉处理要点上海市胸科医院麻醉科徐美英本专题目的根据文献、参观及我院肺移植麻醉的有限经验提出肺移植麻醉管理上的要点与外科医生沟通增进相互理解，吸取同行的经验，增进交流、友谊共同目标：促进我国肺移植工作的进展术中麻醉医生的工作任务和目标任务：使患者安全无痛舒适目标：三个满意患者（含家属）术者自己（含本行业专家）-------生理功能的维护，应激调控镇痛又要避免对呼吸、循环功能的进一步损害建立在安全的基础上良好的预后、最低的费用静止、暴露清晰的术野安全------不仅仅是监护仪器上的数据安全是基础？？呼吸循

2、环气体交换组织灌注肺移植病人的特点终末期肺疾病患者终末期的特征：氧依赖（生存）、不能耐受运动、丧失社会活动能力、CO2蓄积、红细胞增多呼吸、循环功能的代偿能力差呼吸、循环衰竭麻醉、手术干扰、单肺通气循环系统功能心脏血容量血管心泵功能:次序、协调收缩完整性、正常的舒缩功能容量、容积、心脏关系-相适宜物质基础-前负荷BP肺移植患者循环系统功能的变化心脏血容量血管心泵功能:次序、协调收缩完整性、正常的舒缩功能容量、容积、心脏关系物质基础-前负荷BP直接手术操作干扰低氧、二氧化碳蓄积应激→收缩CO2↑→舒张欠缺脆弱易崩溃实现

3、呼吸功能的解剖基础气道：是沟通肺泡与外界的通道肺泡：是气体与血液交换的主要场所胸廓：节律性呼吸运动是肺的通气动力呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因气道梗阻O2CO2V/Qor动力胸壁的完整性弹性、肌力（营养等）？通气过程换气过程肺移植患者三个方面可能均存在问题气道梗阻O2CO2V/Qor营养不良，肌力下降，中枢调控麻痹（等）？通气过程换气过程动力问题所在，调整重点、难点，有时甚至不可能调整到摆脱威胁生命的状态体外循环支持胸科医院前7例肺移植患者术前一般状况————————————————————————————————

4、——病例术前状态——————————————————————————————————1肺淋巴管平滑肌瘤病高浓度吸氧下紫绀，住院期间多次抢救，濒于死亡2肺纤维化高浓度吸氧、卧床、贫血3矽肺高浓度吸氧、卧床、频繁咳嗽痛苦状4肺淋巴管平滑肌瘤病反复气胸、呼衰、高浓度吸氧、卧床5双肺间质纤维化反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床6双肺支气管扩张伴感染反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床7肺淋巴管平滑肌瘤病气胸、感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床——————————————————————————————————部分病人术前肺功能无法检查，

5、绝大多数病例均呈混合型通气功能障碍，术前严重低氧血症，但仅轻、中度高碳酸血症超声心动图均显示有不同程度的肺动脉高压麻醉诱导前准备术前宣教，心理疏导在接受支气管扩张药物吸入治疗的病人，应持续用药治疗直至手术按照计划术前常规应用免疫抑制药物根据病人情况及配合程度应用镇静药苯巴比妥或阿片类应慎用于这些病人，在转运至手术室的过程中应辅助氧疗，但也要警惕因CO2蓄积和/或低氧血症加重肺动脉高压等，多数病人术前未用药麻醉方法与术后镇痛全身麻醉+静脉术后镇痛目前更多选择全身麻醉联合硬膜外阻滞延续至术后镇痛权衡利弊利点：有利于减轻术

6、中及术后应激反应，减少全身麻醉药用量，延续至术后镇痛，促进呼吸功能恢复弊端：血管扩张增加液体管理的难度，潜在硬膜外血肿的风险国外更多选择术中液体管理术中量出为入并在保证循环功能稳定的基础上，以尽可能限制液体为原则进行输液管理术中监测常规监测:ECG、IABP、SpO2、ETCO2、PAP、CVP、CCO、尿量、呼吸力学、血气分析、血生化等Sonoclot监测凝血与血小板功能经食管超声心动图TEE观察心脏活动组织脏器保护抑肽酶、乌司他丁、极化液、利多卡因、洛塞克麻醉诱导后给予地塞米松10mg及肺动脉吻合开放前每侧给予泼

7、尼松500mg麻醉诱导注意事项免用术前镇静药，避免进一步呼吸抑制心理安抚更显重要吸氧、半卧位下入手术室麻醉诱导用药温和、避免循环过度抑制双腔支气管（一般用左支）根据病情选用适宜的通气模式麻醉诱导与维持麻醉诱导：以维持血流动力学稳定为目标，缓慢诱导，切忌操之过急。方法：面罩吸氧下，咪达唑仑2-3mg、芬太尼8～10μg/kg及维库溴铵0.1mg/kg术中维持：芬太尼10μg·kg-1·h-1，咪达唑仑5mg·h-1，间断注射维库溴铵、必要时吸入异氟醚麻醉处理上的难点麻醉诱导麻醉药物的心血管抑制血压下降V/Q失衡加剧缺氧

8、加重负压自主呼吸正压机械通气呼气困难CO2蓄积回心血受阻心排血量下降血压下降血压下降加剧支气管扩张病例，麻醉诱导后从半坐位改为仰卧位，痰阻塞气道，SpO2迅速下降，致使HR减慢，心脏濒于停搏经验告诉我们对支气管扩张病人先行单腔气管插管吸尽分泌物后再更换双腔支气管导管单肺通气引起的变化对终末期肺疾患的患者可能不能耐受单肺通气（取决于患者的疾病状况