肺移植患者的麻醉处理课件

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1、肺移植术中的麻醉处理一、肺移植术的发展简介—国外1963年JamesHardy首例肺移植成功20年进展缓慢1980年后技术成熟（基于两点主要进步：吻合方法改进、免疫抑制药）成为终末期肺疾病患者治疗的一种方法一、肺移植术的发展简介—国内早期工作1979年辛育龄教授为2例肺结核患者施行肺移植，填补了国内肺移植术空白1994年1月-1998年1月国内共施行肺移植20例，仅2例长期存活。。。。。。停止近5年一、肺移植术的发展简介—国内近期工作始于2002年9月，已经又走过了7个年国内肺移植技术走向成熟与规范，国内20余家医疗单位获得卫生部肺移植资质单肺、

2、双肺、活体肺移植均取得成功并获得长期存活还有待时间检验一、肺移植术的发展简介--近年的进展多伦多肺移植中心1、3、5、10年生存率分别为76%、65%、55%、35%；国内1、3、5年生存率78%、61%、49%肺移植指证扩大（突破年龄、夹杂症限制、长期呼吸支持患者纳入移植）供肺缺血时间延长（平均热36min，冷349min）基因治疗得到发展延缓疾病进程改善移植肺缺血再灌注损伤ECMO和Nova-Lung在肺移植中应用麻醉医生在手术围术期的作用保障受体安全、无痛、舒适地度过围术期为手术医生提供相对静息的手术野制动清晰血压控制、良好的凝血功能肌肉松

3、弛：呼吸控制、单肺通气肺移植成功——最能体现团队工作受体供体维持呼吸道通畅，维持供体内环境稳定在气管离断前让肺处于微膨状态安全--不仅仅是监护仪器上的数据安全是基础？？呼吸循环气体交换组织灌注理解病理生理的改变是麻醉工作的基础二、肺移植患者（受体）的特点肺部疾病终末期呼吸衰竭患者终末期的特征：氧依赖（生存）、不能耐受运动、丧失社会活动能力、CO2蓄积、红细胞增多呼吸、循环功能的代偿能力差呼吸、循环衰竭麻醉、手术干扰、单肺通气PA>BP药物治疗无效，估计生存率不超过2年麻醉风险大肺移植患者循环系统功能心脏血容量血管（含毛细血管）心泵功能：次序、协调

4、收缩与舒张完整性、正常的舒缩功能容量、容积、心脏关系-相适宜物质基础-前负荷BP肺移植患者循环系统功能的变化心脏血容量血管心泵功能:次序、协调收缩与舒张完整性、正常的舒缩功能容量、容积、心脏关系物质基础-前负荷BP直接手术操作干扰低氧、二氧化碳蓄积应激→收缩CO2↑→舒张欠缺脆弱易崩溃实现正常呼吸功能的三大要点气道：是沟通肺泡与外界的通道肺泡：是气体与血液交换的主要场所N-M：中枢调控下的节律性呼吸运动(动力系统)呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因气道梗阻O2CO2V/Qor动力神经体液调控、胸壁的完整性、肌力（营养等）？通气过程换气过程肺移植患者

5、三个方面可能均存在问题问题所在，调整重点、难点，有时甚至不可能调整到摆脱威胁生命的状态体外循环支持气道梗阻O2CO2V/Qor动力神经体液调控、胸壁的完整性、肌力（营养等）？通气过程换气过程上海市胸科医院7例肺移植患者术前一般状况——————————————————————————————————病例术前状态——————————————————————————————————1肺淋巴管平滑肌瘤病高浓度吸氧下紫绀，期间多次抢救，濒于死亡2肺纤维化高浓度吸氧、卧床、贫血3矽肺高浓度吸氧、卧床、频繁咳嗽痛苦状4肺淋巴管平滑肌瘤病反复气胸、呼衰、高浓度吸

6、氧、卧床5双肺间质纤维化反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床6双肺支气管扩张伴感染反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床7肺淋巴管平滑肌瘤病气胸、感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床部分病人术前肺功能无法检查，绝大多数病例均呈混合型通气功能障碍，术前严重低氧血症，但仅轻、中度高碳酸血症，超声心动图均显示有不同程度的肺动脉高压三、手术麻醉前准备患者及家属的思想准备所有术前检查完毕所有治疗有序进行中医护团队的准备设备、药品知识、经验手术麻醉前准备麻醉诱导前准备术前宣教，心理疏导，调动患者的主观能动性接受支气管扩张药物吸入治疗的病人，应持续用药治疗直至手术按照计划术前常

7、规应用免疫抑制药物根据患者情况及配合程度选用镇静药镇静药或阿片类应谨慎，在转运至手术室的过程中应辅助氧疗，警惕CO2蓄积和/或低氧血症加重肺动脉高压等四、麻醉方法的选择与麻醉实施麻醉方法与术后镇痛全身麻醉+静脉术后镇痛目前更多选择全身麻醉联合硬膜外阻滞延续至术后镇痛权衡利弊利点：有利于减轻术中及术后应激反应，减少全身麻醉药用量，延续至术后镇痛，促进呼吸功能恢复弊端：血管扩张增加液体管理的难度，潜在硬膜外血肿的风险国外更多选择麻醉诱导与维持麻醉诱导：以维持血流动力学稳定为目标，缓慢诱导，切忌操之过急。方法：面罩吸氧下，咪达唑仑2-3mg、芬太尼8～

8、10μg/kg及维库溴铵0.1mg/kg或罗库溴铵术中维持：芬太尼10μg·kg-1·h-1，咪达唑仑5mg·h-1，间断注射维库溴铵、