沈耀峰－肺移植手术患者的麻醉管理（附3例报告）

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1、肺移植手术患者的麻醉管理——附3例报告上海市胸科医院麻醉科徐美英吴东进梁昌毅陈蕾沈耀峰朱宏伟肺移植术1963年JamesHardy首例肺移植成功1980年后技术成熟终末期肺疾病患者治疗的一种方法国外1年生存率超过90%国内刚刚起步我们总结3例肺移植患者处理的成败经验旨在探讨保障此类患者围术期安全的更佳方案3例肺移植患者术前一般状况——————————————————————————————————病例年龄体重诊断术前状态———————————————————————————————————1女2035肺淋巴管平滑肌瘤病高浓度吸氧、卧床下紫绀住院期间多次抢救，濒于死亡2男504

2、5肺纤维化高浓度吸氧、卧床贫血3男2247矽肺高浓度吸氧、卧床频繁咳嗽痛苦状——————————————————————————————————第1例肺移植患者术前依赖氧存在-------无生活质量而言半卧位氧气为其救命稻草反应迟钝答非所问喜怒无常第3例肺移植患者术前病情进展迅速半年前胸部X片术前胸部X片术前准备移植手术的常规准备术前宣教，解答患者的问题并增强其对手术的信心指导呼吸锻炼预防性使用抗生素及呼吸道雾化吸入准备3天根据患者病情及配合程度决定术前用药麻醉诱导与维持术前日晚T6-7硬膜外穿刺置管备用手术日确定硬膜外平面后麻醉诱导：咪达唑仑2mg、芬太尼8～10μg/k

3、g及维库溴铵0.1mg/kg术中以芬太尼10μg·kg-1·h-1，间断注射维库溴铵、必要时吸入异氟醚维持麻醉术后硬膜外镇痛治疗气道管理及呼吸控制病例2、3插入双腔支气管导管病例1因体格过小只能插入单腔气管导管，在需要单肺通气时将导管插入左侧支气管按需单肺通气，移植肺PEEP，必要时分肺通气单肺移植后分肺通气并延续至术后6h术中监测常规监测:ECG、IABP、SpO2、ETCO2、PAP、CVP、CCO、尿量、呼吸力学、血气分析、血生化等Sonoclot监测凝血与血小板功能病例3用PiCCO监测肺血管内、外肺水3例患者在移植过程中均应用经食管超声心动图观察心脏活动术中液体及药物

4、治疗术中量出为入并在保证循环功能稳定的基础上，以尽可能限制液体为原则进行输液管理根据血流动力学监测结果调整血管活性药物治疗（包括多巴胺、肾上腺素、米力农、前列腺素E1、硝酸甘油），维持循环稳定组织脏器保护和免疫移植药物抑肽酶、极化液及利多卡因麻醉诱导后及肺动脉吻合开放前分别给予甲基强的松龙500mg和1000mg免疫抑制药：普乐可复、骁悉、塞尼哌抗凝处理在阻断肺动脉前静脉注射250μg/kg肝素肺动脉开放后以凝血与血小板功能监测指导拮抗与凝血治疗结果麻醉诱导后呼吸机控制呼吸下3例PaCO2均较术前自主呼吸下明显升高调整呼吸参数不能纠正，手控略有改善，但仍呈严重高碳酸血症状态Pa

5、O2在移植后90～120min下降，病例2加上侧卧位等影响，PaO2明显下降紧急CPB循环功能变化食管超声心动图显示尚可维持心脏有效收缩，循环系统其它指标尚稳定阻断前后无明显变化拔除气管插管病例1术后第7天病例3术后第1天存活病例1超过半年已出院病例3超过4个月生活自理讨论就目前国情而言，肺移植患者对手术存在的恐惧需要医生更为精细的心理疏导，以增强患者的信心，避免进一步紧张造成更为严重的缺氧麻醉诱导纯氧控制呼吸下低氧血症迅速纠正，但PaCO2却较术前自主呼吸下明显升高，手控略有改善，但仍呈严重高碳酸血症状态考虑与肺疾患造成的肺实变及肺容积减少有关3例患者麻醉后均呈不同程度的肺动

6、脉高压，提示其肺纤维化实变的程度已严重影响肺血管，使部分肺血管丧失功能，肺血管阻力增加，导致肺功能进一步下降，但在一侧阻断前后无明显变化呼吸机在限压的情况下所设定的气流量不能完全进入顺应性极度降低的肺脏，纯氧通气通过提高物理溶解氧可增加动脉血氧分压，但不能有效排出CO2虽然二氧化碳蓄积可增加交感神经系统的敏感性，使循环系统的危险性增加但此3例患者在二氧化碳蓄积时，其循环功能尚能维持血压，说明对二氧化碳蓄积有较好的耐受，这为我们在麻醉管理上提供了有利的一面移植后供肺开始工作的短时间内可改善血气指标，不幸的是在1h后可出现PaO2下降、PaCO2升高主要与缺血再灌注损伤有关病例2在

7、完成单侧肺移植行另一侧肺移植时，恢复血流不久的移植肺在缺血再灌注损伤的基础上又遭受了血流过度灌注之打击，PaO2进一步下降至39.5mmHg，血压降低、心率减慢濒于停搏而紧急行体外循环支持，随之带来更为复杂的问题终于不治而亡手术成败的关键术中保护供体肺缩短供肺缺血时间调整机体炎性反应严格限制液体、调整循环调整凝血功能保护性通气合理应用激素与免疫抑制药物人病外科医师检验麻醉、ICU、内科医护放射、超声等辅诊科室药材科药师后勤保障设备等移植工作领导协调是系统工程需要一个团队在认识上达到统一、协作