慢性硬膜下血肿发病机制与治疗进展

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1、万方数据国匿垄经痘堂挫丝皇b登堂苤壶!!!!至筮!垒鲞箜!塑慢性硬膜下血肿发病机制与治疗进展刘永刚综述林贵军+高峰审校(辽宁医学院校外培训基地航天中心医院神经外科，北京100049)摘要：关于慢性硬膜下血肿(chronicsubduralhaematoma，CSDH)的发病机制，渗透压梯度及半透膜学说已基本被否定，目前认为血肿外膜反复出血、局部凝血障碍是导致血肿扩大的主要病理基础，因而治疗方法可首选行颅骨钻孔引流术，强调术中反复冲洗，以恢复局部正常的凝血机制；对各种复发的、难治性CSDH目前仍以骨瓣开颅血肿清除术为主要治疗方法。关键词：慢性硬膜下血肿；发

2、病机制；治疗慢性硬膜下血肿(CSDH)是神经外科的一种常见病，好发于小儿及老年人。虽经多年临床实验研究，但对其发病机制及治疗等的认识迄今仍不是很统一，现就其发病机制研究及治疗的进展作一综述。1CSDH的流行病学和易患因素关于CSDH的流行病学资料不多，Asghar等。1o报道英国威尔士北部65岁以上老年人患病率为8．2／10万。Kudo等心1报道日本Awaji岛年患病率为13．1／10万，其中65岁以上组高达58．1／10万，65岁以下组则仅为3．4／10万。Yamamoto等口刮4份CSDH资料显示平均年龄在66．5～74岁，可见高龄是CSDH一个重要

3、的易患因素，男性占69．5％～77．4％，这可能与其易受外伤、缺乏雌激素及其衍生物对毛细血管保护作用等有关。54％～74．3％有头部外伤史口’5’⋯。10％一39％患者有酒精滥用史o3’引。凝血性疾病、心脑血管疾病、周围血管病等采用抗凝治疗后也是CSDH的危险因素，约占CSDH的3．8％一I6．1％[3-5]。脑膜瘤、硬膜下肉瘤、蛛网膜囊肿、血管畸形等颅内病损及导致持续低颅内压的情况如脑脊液分流、腰椎穿刺术、肾脏透析、脑脊液瘘等也被认为与CSDH形成有关∞’7’8I。产伤、虐待或不恰当的震荡被认为是新生儿及婴幼儿CSDH的重要病因¨一1。偶有报道常染色体

4、显性遗传多囊肾可并发CSDH¨⋯。2CSDH的病理生理自Virchow于1857年首先描述本病并提出硬脑膜内层炎性出血是CSDH病因的假说、Teettr等在1914年提出轻微头部外伤致桥静脉缓慢渗出的理论以来，对其发病机制的争论一直在持续，迄今对该病的形成和演变机制的认识仍不统一。2．1CSDH的发生老年人由于脑萎缩可致蛛网膜下腔扩大，使桥静脉相对延长并充盈，增加了血管易损性，加之脑萎缩使脑移动范围增大，从而轻微的头部外伤足以引起其撕裂，导致硬膜下积液、积血。关于小儿中CSDH的发生，Golden等‘8一。认为婴幼儿柔弱的颈肌支持着相对较大的头颅、柔软的

5、脑组织飘浮在相对巨大的脑脊液腔中，分娩时对头颅的挤压、击打，看似轻微的震荡即可使桥静脉及蛛网膜等受到强劲的撕扯，从而引起硬膜下腔积血、积液。Yamada等1979年首次报告了3例CSDH是由外伤性硬膜下积液(traumaticsubdura

6、effusion，TSE)演变而来，转化率达29．2％。此后CSDH与TSE演变的相关性为人们所重视。当硬膜下积液形成并积聚到一定程度和时间后，由于积液中各种炎症介质的作用，尤其是IL一6和IL一8，刺激其周围形成一层薄膜，此膜不断增厚并同时伴有新生毛细血管的破裂出血，从而形成CSDH∞’“1。在TSH演变为CSDH

7、过程中，由于腔内血浆和细胞成分的渗出，客观上为修复蛛网膜破损提供了营养要素，且大多数CSDH能自然消失H’5‘”。，可以认为这种出血是机体通过炎症促动破损蛛网膜修复的一个反应，这个机制，可以称之为“出血性修复机制”。2．2CSDH的发展关于血肿扩大的机制，Gardner于1932年提出了“渗透压梯度及半透膜学说”，认为血肿液较高的渗透压和血肿包膜的半透膜作用导致了CSDH收稿日期：2006—12—22：修回日期：2007—04—27作者简介：刘永刚(1982一)，男，陕西省成阳市人，医师，在读硕士，从事颅脑创伤的临床研究。+通讯作者：林贵军，男，硕士生导

8、师。北京航天中心医院神经外科(100049)，电话：010—88200452，E—mail：JJM7210854@sina．com·233·万方数据』!!婴生!!!!!!里!堑!!型盟!!翌!!赶!!i型!!磐!!垡!翌!!Q!：!!i12的发展；Cushing和Dandy等则提出“血肿包膜出血”的设想。1976年Ito¨副通过对CSDH血肿液渗透压及其构成的研究，在综合多位学者的研究结果的基础上，基本否定了Gardner的提法并被人们所接受。1“。有研究认为硬膜下间隙血液致炎症介质如血管舒缓素、缓激肽、血小板活化因子增加，引发非特异性炎症反应，这种炎症

9、反应促使来自硬脑膜内侧的纤维素形成包膜，并日趋完善。包膜由内膜、外膜组成；内膜即