慢性硬膜下血肿

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1、颅脑创伤之——慢性硬膜下血肿马鞍山市人民医院神经外科刘泪眼选题背景1、发病率高——占所有颅内血肿的10%2、手术简单——钻孔、骨瓣开颅均简单易行，基层医院开展良好3、隶属颅脑外伤Contents概述1临床表现、诊断2治疗3病例分享4定义外伤性慢性硬膜下血肿是指头部外伤后颅内硬脑膜与蛛网膜之间发生的血肿，于3周以上开始出现症状者。病因外伤作用一般较轻，甚至有扭头、摇晃头部后出现者。硬膜下水瘤可演变为慢性硬膜下血种。生理性脑萎缩,蛛网膜下腔增大→桥静脉、静脉窦、蛛网膜粒等出血。病生创伤后血肿不断扩大的原因,Gardner在1932年提出了“

2、渗透压梯度及半透膜说”,认为桥静脉破裂后进入硬膜下血肿液具有较高的渗透压,而血肿的包膜起到了半透膜的作用,在渗透压梯度的作用下,不断有血浆从血管渗出,导致血肿不断增大。否定病生1，外伤性硬膜下积液演变。（硬膜下腔隙形成，桥静脉等血管撕裂、纤溶亢进、包膜壁渗出。）2，水通道蛋白开放。（AQP是一组具有高度选择性的水跨膜转运通道蛋白家族，其作用是维持机体内水平衡。）3、局部炎症反应和炎症因子、趋化因子。（硬膜下液体及外周血炎性细胞因子的水平IL-6，IL-8高。）4、局部纤溶亢进。（局部纤溶功能亢进的始动环节是组织型纤溶酶（t-PA）增加，

3、激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶，后者作用于纤维蛋白使之降解为D二聚体，这种局部纤溶功能亢进机制导致血肿膜缓慢持续出血，而致血肿扩大。）5：血肿外膜新生血管形成。（通透性增加及血肿外膜上通道开放，持续渗血。）时间血肿包膜于伤后7~10天开始出现2~3周后形成包膜血肿约3.7周高密度6.3周等密度8.2周低密度积液演变为血肿的时间为伤后18～90天记忆力减退、失眠多梦、精神失常、嗜睡、昏迷等头痛、头晕、恶心、呕吐、视乳头水肿等失语、偏瘫、肢体麻木等临床表现慢性颅内压增高症状智力、精神、意识障碍神经系统体征有文献报道癫痫出现率为40%诊断症状、

4、体征+头颅CT或（和）MRCT：高、等、低、混杂密度MR：长T1/T2，短T1长T2，包膜强化诊断诊断双侧等密度勿漏诊1、脑沟、脑室变小2、脑白质内移3、增强可见包膜强化保守治疗Text4Text5Text7Text8Text9Text1Text3治疗手术治疗钻孔外引流锥孔引流骨瓣开颅内镜保守治疗部分少量硬膜下血肿病人可以痊愈脱水降颅压（可使血肿体积缩小或消失，如手术后则不用，以促进脑膨复）神经营养（促进神经修复，利于脑复张）扩容（增加脑膨复，每日补液量大于2000ml，并不限制饮水量，造成“低渗性脑水肿”）促进代谢（促进血肿吸收）止血

5、（对抗局部纤溶亢进）阿托伐他汀（属于他汀类药物，能通过各种机制抑制慢性硬膜下血肿的新生，具有减少动脉壁炎症和较强的抗氧化作用。10mg/d）锥孔引流锥孔简单易行，床边可以操作，效果较好大量的文献报道钻孔引流术术后复发率显著低于锥孔引流术神经内镜治疗神经内镜辅助手术清除慢性硬膜下血肿疗效好，安全，直观，复发率低。骨瓣开颅Textinhere血肿腔内有分隔、血块包膜肥厚、钙化骨瓣开颅引流失败骨瓣开颅注意问题：外膜一定切除，内膜可部分切除，将血肿腔与蛛网膜下腔打通，依靠脑脊液循环的冲刷作用，促进血肿的吸收并减少复发率。此类患者脑萎缩较严重，脑

6、组织复位往往较差，术后可腔内置管引流，关颅前可将术腔注满生理盐水，术后注意调整引流管高度，避免气颅形成，减轻术后患者的反应。钻孔引流——几个问题探讨1、单孔和双孔2、引流管方向3、引流管切口直接引出和另戳孔引出4、麻醉选择5、双侧问题？1、单孔OR双孔？大量的临床研究表明，单孔钻孔引流术与双孔钻孔引流术相比疗效类似，且两者之间的复发率并没有明显的统计学差异。双孔钻孔引流术操作较复杂,延长了手术时间,同时又增加了术后感染的风险。部分病人由于钻孔数增加，硬膜撕裂风险增加，易于出现硬膜外血肿。单孔较双孔钻孔引流术创伤少、时间短、费用低、感染几

7、率少、硬膜外血肿发生少。因此,目前大多医院临床实践中均采用单孔冲洗引流术。但是,单孔引流术由于气体无法及时排出,导致术后颅内积气现象较双孔为多。2、引流管方向问题理论上，管头朝下易于排液，但容易积气。管头朝上易于残留液体。个人习惯，管头弯曲，操作时切口选择切口选择3、引流管切口直接引出和另戳孔引出？部分文献：引流管切口直接引出者，切口下为引流口，距硬膜下较近，易于感染；引流管压迫切口坏死，处理较麻烦；垂直入硬膜下，引流管不易弯曲，增加损伤脑组织可能。4、麻醉选择局麻、全麻？术后抑郁、焦虑症状文献报道不一。笔者体会：意识不清、不配合病人可

8、全麻。但术后患者易出现烦躁、躁狂，约24小时后渐好转，遗忘躁狂表现。可能与快速脑膨复、神经递质紊乱有关。局麻费用低廉、时间短、可了解病人病情变化情况。铺巾注意患者呼吸（搭手架）、术前面罩吸氧、心电血压监护。