狼疮肾炎治疗（高肾）

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1、狼疮肾炎的诊断治疗现状和进展一、概述SLE是一累及多脏器的自身免疫性疾病多见于15—35岁育龄女性男女比例为1：7—10其患病率在中国约为7/万，女性11.3/万每年新增速率为1/4万在美国，黑人患病率是白人的3倍二、病因和发病机理环境因素遗传因素内分泌因素机体免疫功能紊乱自身抗体形成三、狼疮肾炎的基本概念SLE所致LN已成为突出临床问题约占终末期肾脏病的1—3%是SLE的主要死亡原因SLE患者约70%有明显肾损害肾活检＞90%SLE有肾脏病变约6%的病人有肾脏病变而无明确肾外表现（1）循环免疫复合物肾炎（2）DNA在肾小球基底膜原位

2、种植单链或双链DNA核蛋白自身抗体组蛋白细胞外基质SLE的肾损害机制（3）清除免疫复合物能力下降（4）凝血机制异常（5）细胞因子网络动态平衡失调IL-1，IL-2，IL-6，TNFα、ET、MIF（6）淋巴细胞凋亡异常CD4+T细胞和CD19B细胞凋亡率增加四.狼疮肾炎的病理特点（一）主要特点1、病理改变的多样性2、病理类型的多样性（二）病理特征1、节段性毛细血管纤维素样坏死2、苏木素小体形成3、白金耳样改变（三）LN病理分型WHOⅠ型：正常或轻微病变Ⅱ型：系膜病性肾小球肾炎Ⅲ型：局灶增生性肾小球肾炎Ⅳ型：弥漫增生性肾炎型Ⅴ型：膜性肾病

3、Ⅵ型：硬化性肾炎LN几乎累及肾脏的所有部位（四）临床和可能的病理联系1、轻微病变型（1）临床表现较轻（2）尿液检查可无明显改变或仅有轻度异常2、系膜增生性肾小球肾炎（1）隐匿性肾炎或慢性肾炎综合征（2）多无肾功能损害3、弥漫和局灶增生性增生性肾炎多表现为慢性肾炎或肾病综合征少数可表现为急性或急进性肾炎综合征4、膜性肾病多表现为单纯肾综六、狼疮肾炎的诊断（一）SLE的诊断1、美国风湿病学会诊断标准（1982）凡符合11项中≥4项者可诊断特异性96.4%，敏感性93%2、我国风湿病学术会议建议标准14项符合≥6项这可诊断特异性93.6%，敏

4、感性97.5%（二）LN的诊断1、符合SLE诊断标准2、持续性蛋白尿>500mg/d或定性++3、管型尿约6%有肾脏病变而无明确的肾外表现确诊有赖于肾活检结果七肾活检对治疗的指导作用1、肾小球结构正常或轻微病变、轻度系膜增生者，可用抗疟药，乙酰水杨酸或NSAIDs等治疗，可同时加用小剂量激素口服2、膜型LN，多用激素加细胞毒药物治疗3、WHOⅢ型和Ⅳ型，临床上多表现为肾病综合征或急进性肾炎，多主张激素加细胞毒药物积极治疗LN的活动指数和慢性化指数*肾小球活动性病变球内细胞明显增多节段性坏死细胞性新月体铁丝圈样改变核碎裂或苏木素小体透明血

5、栓形成*小管-间质大量炎症细胞浸润小动脉纤维坏死慢性化病变肾小球硬化纤维性新月体和粘连肾间质纤维硬化肾小管萎缩肾小血管硬化活动指数升高是积极给予激素免疫抑制药治疗的重要指征慢性指数与晚期肾脏病的程度呈正相关八、LN治疗1、抗疟药具有抗光敏感，抗炎，抑制免疫等作用，多用于SLE皮肤损害及病变较轻的狼疮肾炎2、激素标准疗程首始：泼尼松1~1.5mg./kg.d，qd.×8w减量：每周减原用量的10%，至小剂量（0.5mg./kg.d）改为隔日顿服，维持3~6个月，继续减量维持：隔日0.4mg./kg.，维持4~6年或终生。对爆发型狼疮或出现

6、急进性肾功能衰竭者可先予MP冲击治疗3天，再用标准疗程泼尼松。激素副作用脂代谢异常：向心性肥胖，满月脸等蛋白质代谢异常：蛋白质合成减少，分解增加，皮肤变薄，毛细血管脆性增加，紧收肌肉萎缩，骨质疏松，儿童生长发育受抑制糖代谢异常：血糖升高，类固醇性糖尿病电解质紊乱：水钠潴留，高血压对感染抵抗能力减弱造血系统：多血质，白细胞及中性粒细胞增多性功能障碍：月经减少，不规则或停经，多毛，痤疮神经，精神障碍3、细胞毒药物临床实践表明，激素与细胞毒药物合用，疗效更佳。常用的细胞毒药物有PREDCTD环磷酰胺（CTX）整个细胞周期均有作用，主要作用于增

7、生S期，有抗体抑制效果，对T细胞介导免疫非特异性炎症反应有作用美国NIH总结（1992）：CTX冲击治疗减少肾组织纤维化、稳定肾功能，防止肾功能衰竭CTX副作用胃肠道反应：恶心、呕吐等脱发出血性膀胱炎诱发感染肝损害骨髓抑制：白细胞减少性腺抑制远期肿瘤：皮肤癌，膀胱癌等NIH方案第1~6个月，CTX0.7~1.0g/m2每月一次以后每3个月一次，共两年同时服用小剂量泼尼松副作用小，10年CRF发生率<10%CTX冲击治疗疗程观察Boumpas等的5年研究（TheLancet1992；340：741）MP（25）CTX（20）CTX-L（2

8、0）肾功稳定13（52%）13（65%）17（85%）Cr上升2倍12（48%）7（35%）3（15%）ESRD6（24%）5（25%）2（10%）Boumpas等的5年研究合并症发生情况MP（25）CTX