外科病人围手术期的评估与处理

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1、第六章外科病人围手术期的评估与处理ClinicalAssessmentandManageinPerioperativePeriodfortheSurgicalPatient一个概念围手术期概念（perioperativeperiod）Patiententerward,cure,gohome.手术前期（preoperativephase)手术中期(intraoperativephase)手术后期(postoperativephase)外科治疗是手的艺术手术手法换药手术“双刃剑”挽救了成千上万患者的生

2、命病人死亡现象也是不争的事实现实问题为何会出现这种现象如何规避或最大限度的减少患者的不幸死亡实践－认识－再实践－再认识如何解决问题为什么要手术不作手术行吗手术准备如何概述生命体征包括体温心率呼吸血压尿量神志第一节围手术期生命体征的监测和支持常规观察尚未重视第一节围手术期生命体征的监测和支持如何评估：两种方法病人与正常人相比较反映病人当前生理变化的程度自身的比较疾病状态的变化过程以及变化的趋势一、神志观察方法以及检查方法定向力检查头颅神经检查肢体的感觉运动功能基本的生理病理反射Glasgow评分方法

3、CT,MRI（对头颅损伤以及部分肿瘤患者出现消化道症状而与颅压改变症状难于区别时是一种较好的办法）。第一节围手术期生命体征的监测和支持第一节围手术期生命体征的监测和支持一、神志神志的观察对于大多数非神经外科的择期手术病人并不难但有如下情况时应注意遇急症、群伤、复合外伤要注意安静的病人严重肝、肾及内分泌疾病，极度营养不良的病人全身麻醉病人，特别手术后4－6小时仍未苏醒的患者。以及给予药物催醒的病人第一节围手术期生命体征的监测和支持二，尿的观察尿量尿的颜色比重PH值肾脏的功能也间接反映了有效循环血量、

4、血浆渗透压以及心脏的功能反映正常成人尿量少尿无尿第一节围手术期生命体征的监测和支持＞1200ml/d至少700ml/d30－50ml/h在100－500mL/d少于100mL第一节围手术期生命体征的监测和支持尿的颜色在排除了黄疸、溶血及部分药物等因素外，也间接反映了组织灌注和有效循环血量的状况。尿量以及性状较之心率和血压更灵敏地提示机体内脏器官微循环灌注状态的变化。尿崩症－－下丘脑病变。第一节围手术期生命体征的监测和支持抗利尿激素产生部位：垂体后叶释放作用：增加远曲小管和集合管对水的通透性，使尿量

5、减少。有效刺激有：血浆晶体渗透压升高（出汗、吐、泻），循环血量减少（出血），动脉血压降低（休克），痛刺激。第一节围手术期生命体征的监测和支持术后体温异常高低吸收热。一般不需要干预。中枢性高热。给予物理降温和化学降温。感染。注意泌尿，呼吸系统的感染输液、输血反应手术室低温综合症第一节围手术期生命体征的监测和支持循环功能检测主要包括心脏功能血容量周围血管阻力第一节围手术期生命体征的监测和支持心脏功能P,ECG,X-RAY,R心率小于100次每分心率基本正常心功能三级以上心胸比基本正常无严重的瓣膜疾病导

6、致的血流动力学改变，在静息情况下患者可以平卧，且无颈静脉和肢端静脉无明显怒张。既往有心肌梗死的患者，一般应在心肌梗死后6个月之后再接受手术，且要求心功能3级以上近期内没有明显的心肌缺血改变和频发的不稳定性心率失常。第一节围手术期生命体征的监测和支持血容量判断指标体表静脉的充盈度，心率，血压，尿量以及CVP注意因肠梗阻，低蛋白血症，急性腹腔出血以及使用ASTROPIC等药物引起的隐匿的低血容量性改变容量冲击试验时间液体的性质量Centralvenouspressure:Thepressurebetw

7、eenvenacavaandrightatriumisfrequentlycalledascentralvenouspressure(CVP)Heartfailure---CVPAnindexforthetransfusionofbloodorfluid第一节围手术期生命体征的监测和支持周围血管阻力血压高血压病人，围手术期血压控制在不超过160/100mmhg，降压药物的用法术前口腹，术后静脉，能口服时仍改为口腹休克病人，尽量使得血压接近正常，特别重要的是任何情况下力争平均动脉压为大于60mmhg

8、,术后高血压疼痛出血常为手术后最早出现的合并症，血压下降，心率加快。但要注意假性血压升高，应加强观察，避免误用降压药。P1P2Resistance(R)RPressure(P)1.Pressure(P)2.Resistance(R)3.Quantity(Q)P1P2Resistance(R)RQuantity(Q)Pressure(P)P1-P2=QRP1-P2=QRP2=0P=QRP:meanarterialbloodpressureQ:veryactiveR:periphe