老年髋部骨折围手术期的评估与处理课件

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1、老年髋部骨折围手术期的评估与处理老年髋部骨折定义WHO:大于65岁（中国：大于60岁）股骨颈骨折股骨转子间骨折（/股转子骨下骨折）概况在美国每年发生率超过25万例，总花费超过80亿美元。中国预计每年超过100万例。70%以上为老年人，由轻微暴力造成常合并多种并发症。20%的患者会在一年内死亡，20%将在一年内再次发生骨折，10-15%出院后必需长期护理，25-35%出院后日常生活不能自理。治疗的难点高龄，全身状况差，免疫功能低，并存症多。骨质量差，骨质疏松性粉碎骨折多见。复位内固定困难，植入物易松脱而失败。机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢

2、。骨折愈合时间长，负重时间晚。再骨折发生率高。目前治疗趋势早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素。围术期评估与处理极为重要，手术时机和方式的选择应该是个性化的。老年髋部首次骨折预防再次骨折的最佳时机治疗骨质疏松的最好楔机一、围术期的评估二、治疗选择诊断明确（包括并存疾病、并发症诊断）手术指证明确术前充分评估：全身情况（手术耐受性）局部骨质条件及骨损伤程度疼痛评分及超前镇痛病人及家属的要求手术时机手术方式麻醉方式术中可能出现的情况及对策手术效果及肢体功能恢复的预测术后并发症预防及处理一、围术期的评估手术耐受性的评估心血管系统评

3、估呼吸系统评估肾脏功能评估肝脏功能评估糖皮质激素替代治疗的评估营养状况的评估精神状态和伤前功能的评估实验室评估主要影响心血管系统因素不稳定冠状动脉综合症近期有急性心肌梗死（6个月内）不稳定或严重的心绞痛代偿失调充血性心力衰竭严重的心脏瓣膜疾病显著的心律不齐高阶段房室传导阻滞1、心血管系统评估次要影响心血管系统因素轻度心绞痛（Ⅰ或Ⅱ级）充血性心力衰竭史或代偿期糖尿病（尤其是胰岛素依赖性）肾功能不全异常心电图（左心室肥大，左束支传导阻滞)中风史高血压病1、心血管系统评估心血管系统评估手术耐受性评估心脏病手术风险Goldman指数（CRIS)评分风险

4、因素得分收缩期第二心音奔马律或高静脉压11近6个月内的心肌梗死10心电图任何导联上>5次/分钟室性期前收缩7非窦性节律或最后一次心电图上出现房性期前收缩7年龄>70岁5急诊手术4胸腔、腹腔或主动脉手术3显著的主动脉狭窄3健康情况差3Ⅰ级：0-5分，危险系数小于1%Ⅱ级：6-12分，危险系数为7%Ⅲ级：13-25分，危险系数为13%Ⅳ级：≥26分，危险系数为78%CRIS的分级与危险因素K+＜3mmol/L血尿素氮﹥17.85mmol/L(50mg/L)肌酐﹥265.2umol/L(3mg/L)PaO2＜60mmHgPaCO2﹥50mmHg（以上

5、各指标均为3分）1、心血管系统评估心血管系统基本要求心功能临床表现正常心电图正常心电图或动态心电图或超声心动图有异常，应给予积极处理和预防。例如：下例情况需要安装心脏临时起搏器①左束支完全传导阻滞左前支传导阻滞②右束支完全传导阻滞+左后支传导阻滞BP≤160/90-100mmHg，空腹血糖≤8-10mmol/L心脏瓣膜置换者，术前2-3天停用抗凝药（华法林）｛1、心血管系统评估心血管系统评估手术耐受性评估呼吸系统评估肺心病（发作期）支气管哮喘（发作期）肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧湿罗音、肺纹理改变的胸片血气胸基本要求临床上无明显呼吸系

6、统症状查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音胸片无肺纹理改变，无血气胸改变PaO2≥60-70mmHg,SaO2≥90%若有问题，应做肺功能检查：FVC、FEV1、有无CO2储留2、呼吸系统评估手术耐受性评估肾脏功能评估手术耐受性评估测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率（ml/min）51-8021-50<20血尿素氮（mmol/L）7.5-14.314.6-25.025.3-35.7基本要求轻、中度损害者：有较好的手术耐受性重度损害者：在有效透析疗法的保护下仍有相当的耐受性（尿毒症综合症：心包炎和严重脑病、高钾症、严重代酸、无尿伴

7、容量负荷过重）3、肾脏功能评估4、肝脏功能评估必须要有麻醉师来进行评估麻醉药对肝脏的损害有无肝性凝血障碍（检测胃肠道出血）高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰。黄疸患者术后肾衰发生率为8.4%，术后并发肾功衰时死亡率高达64.1%基本要求临床上无明显肝脏及消化系统症状ALT和AST正常或轻度增高（一般不超过2倍）胆红素≤34umol/L(5-28umol/L)ALP≥30-35g/LPT≤14秒或延长时间不超过3秒(9.6-12.8秒)手术耐受性评估5、糖皮质激素替代治疗的评估HPA轴的抑制在少于5mg/d泼尼松或使用时间少于3周治疗的病人

8、很少发生。一年内超过5mg/d治疗3周以上者可能造成HPA轴的抑制，需1年的时间来恢复。HPA轴抑制的病人无法对创伤、手术、感染等做出哼唱反应。虚弱、