围手术期心血管功能的评估与处理20091215

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1、围手术期心血管功能的评估与处理浙医二院心内科副主任主任医师和田地区人民医院副院长施育平博士2009.12.15引言美国每年大约有2500百万患者接受非心脏手术。其中，5万人发生围手术期心肌梗死，4万围手术期的死亡患者中有一半以上是因心脏事件所致。大多数围手术心脏性致残和致死事件与心肌缺血、充血性心衰或心律失常有关。围手术评价的目的有两个1.识别存在高危围手术期不良心脏事件患者2.确定非心血管疾病接受非心脏手术时因心血管疾病导致长期预后不良的患者注：本评价和处理的资料和建议必须根据每位患者和手术前后的具

2、体临床情况而定决定围手术心血管危险的临床因素大多数围手术心脏事件的高危患者可以通过简单的可评价的临床特点来确定病史体格检查静息12导联心电图检查目前美国心脏学院和美国心脏协会将危险因素分为主要、中等和次要危险因素围手术心血管危险因素的临床决定因素（心肌梗死、心衰和死亡）主要不稳定性冠脉综合症最近心肌梗死（7天－1月）伴临床症状或非侵入性研究确定的重要缺血危险性的证据不稳定型或严重心绞痛（Ⅲ或Ⅳ级）失代偿性充血性心衰严重心律失常高度房室传导阻滞有基础心脏病的症状性室性心律失常心室率未控制的室上性心律失

3、常严重的心瓣膜疾病中等轻度的心绞痛（Ⅰ或Ⅱ级）病史或病理性Q波提示陈旧性心肌梗死代偿性的或曾发生过充血性心衰糖尿病次要高龄心电图不正常（左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常异位心律（如房颤）心功能差（如提一袋物品不能爬一楼）脑卒中史未控制的顽固性高血压病史被确定作为预测高危围手术期危险因素包括：高龄、心脏储备功能差、冠状动脉疾病史、充血性心衰、心律失常、瓣膜病、糖尿病、未控制的高血压和脑卒中。近期心肌梗死或不稳定心绞痛是主要危险因素，而轻型稳定性心绞痛和陈旧性心肌梗死是中度危险因素。同样失代偿性心衰

4、是主要危险因素，而代偿性心衰是中度危险因素。心律失常亦可能分为主要、中等和次要危险因素，依心律失常的性质和严重程度及基础心脏病情况而定。病史手术前患者活动耐量明显影响围手术期对心脏危险的评价。明显的非心脏性体力活动受限，将影响分析与基础心脏病相关的症状。无论什么原因导致的运动耐量下降，都将导致在非心脏手术时对心血管应激代偿能力的下降。体格检查高血压颈静脉压升高肺部啰音第三心音提示心瓣膜病的心脏杂音及血管杂音均可能明确患者有围手术的更高危险性伴随疾病糖尿病限制性或阻塞性肺病肾功能不全贫血优化治疗方案和控

5、制非心脏疾病可降低围手术心血管疾病发生的危险性手术本身的危险性围手术心脏危险性与非心脏手术的类型有关同择期手术相比，急诊手术围手术危险性增加2－5倍其他高危的非心脏手术包括主动脉和外周血管手术，长时间腹、胸或头颈部手术，此类手术有大量的液体交换美国心脏病学会/美国心脏协会工作组围手术心脏评价报告将非心脏手术分为高、中和低危非心脏手术的心血管危险分层高危（报告的心脏危险性常>5%）急诊大手术，特别是老年人主动脉和其他主要血管手术外周血管手术预计长时间的伴大量液体交换和/或血液丢失的手术中危（报告的心脏危

6、险性一般<5%）颈动脉内膜切除术头颈手术开腹和开胸手术骨科手术前列腺手术低危（报告的心脏危险性一般<1%）内镜检查表面操作角膜手术乳腺手术麻醉方法麻醉方法影响病人的心血管生理状态，因而可能影响围手术心脏病的危险性。尽管没有一种最好的保护心肌的麻醉方法，但对不同的患者可能有不同的有利麻醉方法阿片类为基础的麻醉方式一般不影响心血管功能硬膜外麻醉对血流动力学影响较小，而腹部手术所需的较高节段脊髓麻醉对血流动力学影响较大，包括低血压和反射性心动过速。麻醉平面越高对心血管影响越大麻醉方法全身麻醉通常需要同时吸入

7、和静脉注射吸入麻醉NO心肌抑制最弱，氟烷最强。NO对病人血压影响也小注射止痛剂吗啡耐受性最佳，对心肌收缩力无明显影响，且能扩张静脉，降低前负荷和心排量；芬太尼较少引起低血压和血管扩张，但比吗啡更可能引起心动过缓围手术期处理一般处理冠心病高血压瓣膜病先天性心脏病特发性心肌病特殊处理心力衰竭心律失常其他冠心病急性心肌梗死3个月内应避免做择期的非心脏手术，梗死3－6个月为相对禁忌时间，主张急性心肌梗死6个月后手术已确诊为冠心病或有冠心病危险因素者大手术（胸、腹腔手术，主动脉手术）后应进行心电图检查及心肌酶学

8、的动态监测冠心病人术前应尽可能调整用药最大限度地改善心肌供血，有条件的应在择期非心脏术前行PTCA或CABG，围手术期继续使用抗心绞痛药物：β受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸盐制剂，手术当天可采用长效制剂或非口服剂型，术后尽早恢复这些药物的使用。伴有心功能不全者，需行血流动力学监护高血压病术前要明确病因，排除主动脉狭窄、肾动脉狭窄、肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等引起的继发性高血压的病因，病因未明应推迟择期手术，以明确诊断和控制血压正确评估靶器官受