非心脏手术围手术期心血管疾病评估

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1、非心脏手术围手术期心血管疾病评估四川大学华西医院老年病科葛宁声明以下建议均以2007年美国非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南为依据。Page2术前心脏评估的目的及意义Page3评估的目的1、降低目前围手术期心脏风险；2、评估术后危险分层和对CAD危险因素进行干预的必要性。Page4评估的临床影响1、改变手术操作；2、延期或取消手术；3、发现严重心脏疾病或存在这种疾病风险的患者；Page5评估对象1、已知冠状动脉疾病或新出现的体征或症状提示存在CAD的患者；该类患者应当进行基线心脏

2、评估2、年龄≥50岁，无症状患者；该类患者应进行更为全面病史和物理检查评估Page6评估方法Page7评估的一般方法选择的术前心脏评估方法必须适合于需要评估的情况和外科疾病的性质。急诊手术，术前评估必须限于简单而重要的检查，可以在术后进行全面的评估。Page8病史Page9疾病举例急性冠脉综合征不稳或严重心绞痛（CCSⅢ或Ⅳ级）；近期心肌梗死失代偿性心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅳ级；恶化或新发心力衰竭）严重心律失常高度房室传导阻滞莫氏Ⅱ型房室传导阻滞Ⅲ度房室传导阻滞症状性室性心律失常心室

3、率难以控制的室上性心律失常（包括房颤）（静息HR＞100bpm）症状性心动过缓新发的室性心律失常严重心脏瓣膜病严重主动脉瓣狭窄（平均压力梯度＞40mmHg，主动脉瓣口面积＜1cm2，或有症状）有症状的二尖瓣狭窄（进行性劳力性呼吸困难、劳累性先兆晕厥或心力衰竭）非心脏手术前需要进行评估和治疗的活动性心脏病临床危险因素临床危险因素替代了中等危险类别：缺血性心脏病史代偿性或既往心力衰竭史脑血管疾病史糖尿病肾功能不全Page10次要因素次要心血管疾病预测因素：高龄（＞70岁）ECG异常（左室肥厚、左束

4、支传导阻滞和ST-T异常）非窦性心律失常和难以控制的高血压以上因素没有证明可以独立增加围手术期风险Page11非心脏外科手术的心脏危险﹡分层Page12危险分层手术举例血管（报告的心脏危险通常大于5%）主动脉和其他大血管手术外周血管手术中危（报告的心脏危险1%～5%）腹腔和胸腔手术颈动脉内膜切除术头、颈部手术整形外科手术前列腺手术低危§（报告的心脏风险通常＜1%）内镜检查表浅组织手术白内障手术乳腺手术门诊手术﹡心脏性死亡和非致命性心肌梗死的联合发生率§此类手术不需要过多的术前心脏检查术前心脏

5、评估步骤Page13是否需要急诊非心脏手术？进手术室围手术期监测、术后风险分层和危险因素处理活动性心脏病按照ACC/AHA指南评估和治疗考虑进手术室低危手术进行择期外科手术做功能力良好（MET≥4）且无症状进行择期外科手术血管外科手术中危外科手术血管外科手术中危外科手术考虑可能改变治疗的检查控制心率情况下进行择期外科手术（Ⅱa类，LOEB）或者考虑进行可导致治疗改变的无创检查（Ⅱb类，LEOB）进行择期外科手术第一步第二步第三步第四步第五步是(Ⅰ类LOEC）是(Ⅰ类LOEB）Ⅰ类LOEB否否否

6、否或不详≥3个临床危险因素0～2个临床危险因素无临床危险因素Ⅰ类LOEB(Ⅰ类LOEB)Ⅱa类LOEB否否否针对特定疾病的方法冠心病询问病史以及查体必须弄清以下问题：1、心肌缺血阈值是多少？2、患者心功如何？3、患者是否接受了最佳药物治疗？4、警惕症状不典型或因严重的关节病变或外周血管疾病导致功能受限，使这类患者的临床表现往往不明显。Page15证据显示非心脏手术前接受冠状动脉血管重建的价值有限，因此术前冠脉造影检查仅限于那些可以从血管重建获益的患者。Page16高血压1、如果初步评估确定高

7、血压属于轻或中度（SBP＜180mmHg且舒张压＜110mmHg），而且没有相关的代谢或心血管异常，则没有证据表明推迟手术会带来益处。2、围手术期继续使用降压药物。应特别小心避免停用β-受体阻滞剂与可乐定，对于无法口服药物的患者可静脉给予β-受体阻滞剂和经皮给予可乐定。Page173、对于3级高血压（SBP≥180mmHg且舒张压≥110mmHg），需要权衡推迟手术使降压药物效果达到最佳益处与推迟手术带来的风险。4、术前高血压患者似乎比正常血压患者更易发生书中低血压，尤其是服用RAS阻断剂这个

8、现象更为突出。有研究者建议手术当天清晨停用RAS阻断剂，术后血容量正常后，再考虑重新使用。Page18心律失常和传导障碍1、应用持续ECG监测的详细研究发现：无症状性室性心律失常（包括成对室性早搏和非持续性室性心动过速）与非心脏手术后心脏并发症的增加无关。出现围手术期心律失常时，应当去寻找潜在的心肺疾病、心肌缺血或心肌梗死、药物毒性或代谢紊乱。Page192、持续性室上性心动过速可能需要电复律或药物复律；3、房扑或房颤可以采用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂或地高辛来控制心率。首选β受体阻滞剂，而