非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南课件

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1、非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南北仑区人民医院心内科吴琪会诊，一个令临床医生头疼的问题！我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹是为了规避风险；同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险；正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在与人方便的时候，也自己方便。心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确

2、评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。心血管医生临床上常遇到的问题能否进行？手术安全性如何？术前术后怎样用药？患者非心脏手术美国指南强调，相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，包括外科医生、麻醉医生及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。在预测围术期心血管病发生风险方面，指南介绍了三种计算方法。RCRI、NSQIPMICA、NSQIP。NSQIPMICA和NSQIP外科危险计算器为在线评估方法，涉及参数较多。RCRI为离线评估方法，1、肌酐≥2mg/dl，2、心衰，3、胰岛素依赖型糖尿病，4、经

3、胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，5、既往卒中或短暂性脑缺血发作，6、缺血性心脏病；0~1个预测因素为低危，≥2个预测因素则危险性升高。欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性（表1），指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低危和中危手术，但建议在麻醉师辅助下评估心血管病风险，优化治疗（Ⅱb，C）。对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉师、心脏病医师、外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管病风险率评估（IIa，C），必要时加入其他内科医师

4、、重症监护室医师等。美国未来30年内，年龄>65岁人口将增加25％～30％，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群非心脏手术将从600万/年增加到1200万/年，其中1/4为大型腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些手术显著增加了围手术期心血管疾病的发病率和死亡率流行病学Worldwide,non-cardiacsurgeryisassociatedwithanaverageoverallcomplicationrateof7–11%andamortalityrateof0.8–1.5%,dependingons

5、afetyprecautions.Upto42%ofthesearecausedbycardiaccomplications.WhenappliedtothepopulationintheEuropeanUnionmemberstates,thesefigurestranslateintoatleast167000cardiaccomplicationsannuallyduetonon-cardiacsurgicalprocedures,ofwhich19000arelife-threatening.2014

6、ESC/ESA指南的内容一、重视CVD并发症二、非心脏手术术前评估三、降CVD风险率的措施四、疾病个论重视CVD并发症严格来说，非心脏手术后CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显著。??造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而

7、出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。重视CVD并发症对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者，建议在麻醉师辅助下评估期CVD风险率，优化治疗。（Ⅱb，C）对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或CVD高风险患者，建议组合多学科专家组进行会诊评估围手术期CVD风险率。（Ⅱa，C）非心脏手术术前评估手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面得到应激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，增加CVD风险。

8、手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上表现为血液高凝状态。减少侵入性麻醉使用可以降低CVD中高危患者的死亡率，限制围手术期CVD并发症。手术引起的CVD风险若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估患者CVD风险率。（Ⅰ，C）若腹主动脉瘤（AAA）患者病变≥55mm，且适宜血管内主动脉瓣重建术（EAVR），在可风险评估结果理想基础上，开放式手术或血管内手术修复均可。（Ⅰ，A）若无症状型AAA患