心房纤颤病因误区改

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1、心房颤动病因诊断的误区辽宁医学院附属第一医院心内科张英杰心房颤动(房颤)是临床最常见的快速性心律失常，治疗原则之一是针对病因治疗，但房颤病因复杂。在病因诊断中存在一定误区病因诊断过程中易想到的病因包括：（1）房颤的急性病因：过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺病疾病及甲状腺机能亢进等（2）伴相关的心血管疾病：高血压、冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病等（3）不伴相关疾病的房颤：年轻房颤患（小于60岁）者，无心肺疾病的临床或超声心动图证据。称为孤立性（特发性）心房颤动误区1老年房颤误诊为冠心病房颤患病率随年龄而增加房颤发生率0.77%房颤患病

2、率50-59岁人群0.5%80岁以上8%近年来，随着心电标测技术的发展及遗传学的发展，房颤电生理机制的研究不断深入，发现“某些孤立性房颤”是有原因的，有些目前通过射频消融术可以根治误区2某些特发房颤并非无原因可查由于房室折返性心动过速等可以引起房颤，房颤成为持续性的时候有时可掩盖前期存在的心律失常，而消除这些合并的心律失常，房颤可能就不再发作1、忽略预激合并房颤的诊断预激综合征并发AF预激综合征患者AF的发生率高达11％～39％，明显高出正常人群，随着导管射频消融术的广泛开展，现已证实成功消融旁路后AF的发生率下降了91％(Josephson，2002)，提示预激综合征患者AF发

3、生率较高的原因与旁路的存在密切相关预激综合征并发AF心电图根据旁路与正路前传功能的强弱，将预激综合征并发AF患者ECG表现分为3种类型：①旁路前传优势型：主要见于旁路前传功能强的显性预激综合征患者，也见于不适当使用适用房室结抑制剂(如洋地黄制剂或钙通道阻滞剂)使AVN—HPS前传“封闭”，AF仅能或主要经旁路前传至心室图1预激房颤旁道前传优势型心室率快而不规则，心率常达200次／min以上，QRS波群宽大畸形，时限常达0.14～0.16s，即QRS波群呈完全预激型旁路前传优势型临床诊断不易误诊，但应注意与束支阻滞鉴别常见于隐性预激综合征患者。由于房室旁路前传功能差(间歇性预激综合

4、征)，AF主要经AVN-HPS前传。ECG表现与一般的AF类似，QRS波群以正常形态为主，偶有旁路前传引起的部分性或完全性预激QRS波群②AVN—HPS前传优势型：临床易漏诊图2预激房颤AVN—HPS前传优势型该型ECG的表现介于上述两型之间，AF经旁路和AVN—HPS前传，心室率不规则，心率达150～200次／min，可见完全预激性、部分预激性和正常QRS波群③中间型：临床有时误诊为房颤伴束支阻滞图3预激房颤中间型表1预激综合症伴房颤与房颤伴室内差异传导鉴别用β受体阻滞剂、洋地黄表2预激综合症伴房颤与房颤伴室速鉴别AF伴室速预激伴房颤治疗射频消融房室旁道是根治预激伴房颤最有效的

5、方法，其手术成功率达95%以上。虽然这一治疗措施并不针对房颤本身，但大多数病人房室旁道被阻断后不再发生房颤2、忽略家族性房颤是一种原发性心电疾病，目前利用基因芯片技术，发现大约100个基因与房颤的激发和持续及心房重构的病理生理有关。故将其归入机制不明的房颤已显不妥明确责任基因、探究突变基因功能将有助于提高我们对房颤发病机制的认识，更有利于指导我们对疾病的治疗2、家族性房颤家族性房颤主要为编码心肌细胞不同电生理特性的钾离子通道基因，包括KCNQ1、KCNE家族、KCNJ2、KCNH2以及KCNJ5基因的变异同时，还发现钠通道基因SCN5A钙离子释放钙通道RyR2基因变异也与房颤的发

6、生有一定的因果关系。这些研究结果初步揭示了遗传因素在房颤病因学中的重要作用某些阵发性房颤的患者存在肺静脉或其他部位快速发放的冲动，这些患者也常无器质性心脏病，可误诊为特发房颤。因一个病人可同时出现房性早搏(房早)、房性心动过速(房速)、心房扑动和房颤，误诊为紊乱性房律。目前这类病人通过射频消融术可以根治，应加强局灶消融后房颤的识别3、缺乏对局灶房颤认识射频消融术可根治房颤——肺静脉局灶性房颤肺静脉解剖特点肺静脉肌袖，上肺静脉肌袖发达心肌细胞排列方向紊乱，存在P样细胞肺静脉局灶性房颤1996年，肺静脉参与房颤（Haissaguerre等）45例阵发性房颤患者行右房线性消融后8例出现

7、频发房早，可触发房颤房早起源部位多在肺静脉心房入口及其附近射频消融这些异位兴奋灶后房颤也随之消失肺静脉与心房颤动1999年，肺静脉高发异位兴奋灶（多家实验室）1999年，Haissaguerre等报道80例阵发性房颤共174个异位兴奋灶的分布部位，其中168个（96%）位于肺静脉，6个（4%）位于心房，四个肺静脉中以右上（55个）、左上（52个）及左下肺静脉（50个）的异位灶居多肺静脉与心房颤动自律性增高、触发活动及微折返机制1980年，肺静脉心肌细胞起搏样电位（Cheung）2